張國祥

山西省臨縣人民醫(yī)院骨科（臨縣033200）

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位發(fā)生率低，漏診率高，即使進行了解剖復位螺釘固定，還是有一部分患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2008年1月—2012年12月，我院應(yīng)用部分跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)治療急性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位7例，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組7例，男5例，女2例；年齡23～62歲，平均35.2歲。均為單側(cè)閉合性骨折，其中墜落傷4例，交通傷2例，扭傷1例。致傷到就診時間3～72 h，平均11 h。根據(jù)Lisfranc損傷Myerson分型，A型-跖跗關(guān)節(jié)完全脫位2例；B型-部分脫位4例，均為外側(cè)脫位；C型-分離性脫位1例（圖1A-1C）。合并發(fā)生跖骨骨折4例，跗骨骨折2例。

圖1 Myerson分型C型

1.2 治療方法 腫脹消退后手術(shù)，硬膜外腔阻滯麻醉。以跖跗關(guān)節(jié)為中心，分別于第1跖骨與第2跖骨之間、第3跖骨與第4跖骨之間行縱向切口，注意保護皮下的腓腸神經(jīng)與足背動脈，顯露跖跗關(guān)節(jié)。X線片顯示脫位移位明顯，或試復位后跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，由此推測跖跗關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)囊破壞嚴重，行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。清除關(guān)節(jié)間隙之碎骨片，清除1～3跖跗關(guān)節(jié)面軟骨以及軟骨下骨。于第1個切口對第1、2跖跗關(guān)節(jié)進行復位，直視下確保第1跖跗關(guān)節(jié)跖側(cè)面無臺階與空隙，第1跖骨內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)側(cè)楔狀骨相對。將第2楔狀骨內(nèi)側(cè)緣與中間楔狀骨內(nèi)側(cè)緣相對，將第2跖跗關(guān)節(jié)復位。于第2個切口對第3跖跗關(guān)節(jié)進行復位。關(guān)節(jié)復位后均使用克氏針臨時固定。在對第1～3跖跗關(guān)節(jié)復位后，第4、5跖跗關(guān)節(jié)均自行復位。應(yīng)用直徑3.5 mm埋頭皮質(zhì)螺釘或鋼板對第1～3跖跗關(guān)節(jié)實施加壓固定融合（圖2A-2C）。第4、5五跖跗關(guān)節(jié)，應(yīng)用克氏針臨時固定，不進行融合。C臂機透視確認關(guān)節(jié)對位對線良好，內(nèi)固定物位置佳。被動活動患足，檢驗固定融合效果。術(shù)后短腿石膏托固定6～8周，禁止負重。8周后拆除石膏行被動運動，扶拐下地部分負重行走。經(jīng)X線確認關(guān)節(jié)融合后完全負重活動。

圖2 一期部分關(guān)節(jié)融合鋼板內(nèi)固定術(shù)后

2 結(jié)果

根據(jù)中足評分系統(tǒng)（AOFAS）對術(shù)后功能進行評價，分疼痛、功能和對線3部分,滿分分別為40分，45分和15分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。本組7例隨訪0.5年～5年,平均2.4年。關(guān)節(jié)融合均獲得成功，融合時間8～12周。未發(fā)生內(nèi)固定物松動或斷裂，無感染，跖跗關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象（圖3A-3C）。末次隨訪平均83.5分，優(yōu)2例，良3例，可2例。

3 討論

目前跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位多采用切開復位內(nèi)固定的方式進行治療，研究顯示[1]，即使達到解剖復位，仍有40%～94%的患者會出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)退變。Kuo等[2]的研究顯示，即使應(yīng)用切開復位內(nèi)定獲得解剖復位，Lisfranc韌帶的損傷也難以愈合，不能負擔負重行走后跖跗關(guān)節(jié)所受應(yīng)力，致使跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)再次失位，逐步進展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。有70%以上的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者在接受切開復位內(nèi)固定后，由于關(guān)節(jié)癥狀，影響步行，需要再次翻修或是融合手術(shù)[3]。

圖3 術(shù)后1.5年，第1～3跖跗關(guān)節(jié)融合

跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)以往較多作為一種補救措施治療陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位,或經(jīng)手術(shù)治療失敗的病例?？紤]到跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定之重要性，以及軟組織穩(wěn)定因素難以完全恢復，有作者將跖跗關(guān)節(jié)融合應(yīng)用于急性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的治療。Henning等[4]研究顯示，切開復位內(nèi)固定相對于關(guān)節(jié)融合，具有更高的再次手術(shù)概率，而且功能評分也低于關(guān)節(jié)融合。在跖跗關(guān)節(jié)的三柱中，內(nèi)側(cè)柱與中柱較為穩(wěn)定，而由骰骨和第4、5跖骨構(gòu)成外側(cè)柱具有一定的活動性，這種活動性對于無痛性的步行較為重要。有研究顯示，第4、5跖跗關(guān)節(jié)即使X線片上有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，患者也多無癥狀[5]。因此，應(yīng)用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位時應(yīng)使用部分融合，僅對第1～3跖骨基底與內(nèi)中外楔狀骨構(gòu)成的內(nèi)中柱進行融合。Mulier等[6]在治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位時，將切開復位內(nèi)固定，全跖跗關(guān)節(jié)融合，部分跖跗關(guān)節(jié)融合三種術(shù)式相比較，全跖跗關(guān)節(jié)融合治療效果最差，在術(shù)后30個月時，部分跖跗關(guān)節(jié)融合的手術(shù)效果與切開復位內(nèi)固定相同。然而，在后者中，有94%的患者出現(xiàn)了跖跗關(guān)節(jié)退變的X線表現(xiàn)。說明部分跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)優(yōu)于全跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。在遠期的療效中，部分跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)療效可能要優(yōu)于切開復位內(nèi)固定術(shù)。對于在跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者中，實施部分關(guān)節(jié)融合術(shù)的選擇。本組病例中，如骨折脫位移位明顯，臨時復位后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則判定其Lisfranc韌帶和關(guān)節(jié)囊的損傷較為嚴重，術(shù)中實施對內(nèi)側(cè)柱與中柱的融合，而外側(cè)柱則使用克氏針進行臨時固定。

本研究表明，一期部分跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位較為可靠方法之一，尤其適用于Lisfranc韌帶和關(guān)節(jié)囊的損傷嚴重，解剖復位內(nèi)固定難以維持其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的情況。

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