劉云峰，段永亮

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院（烏魯木齊830054）

目前以外科手術(shù)為主的綜合治療仍是乳腺癌治療的主要模式,該乳腺癌切除術(shù)的重要組成部分是腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。既往行該術(shù)式只強調(diào)保留胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)以避免導(dǎo)致術(shù)后上肢運動功能障礙,卻對司純感覺的肋間臂神經(jīng)(inter costobrachial nerve,ICBN)的保護未給予高度的重視,術(shù)后往往因ICBN的受損而導(dǎo)致患者患側(cè)上臂、對應(yīng)面的胸壁等部位麻木、疼痛、燒灼等異常感覺,在一定程度上影響了患者的生活，生存質(zhì)量及心理健康[1-3]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究必須是比較保留肋間臂神經(jīng)和切除肋間臂神經(jīng),在乳腺癌改良根治術(shù)后乳腺癌的復(fù)發(fā)率和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生情況；（2）研究對象：年齡介于40～60歲的乳腺癌患者，種族、性別、國籍不限；(3)干預(yù)措施：試驗組保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)，對照組行常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)；(4)文獻(xiàn)需提供原始資料如手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)后常見的并發(fā)癥（包括術(shù)后疼痛、上臂內(nèi)側(cè)感覺功能障礙、感染）及住院天數(shù)，具有上述指標(biāo)中的任何一個研究均可納入。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)回顧性的臨床試驗、非隨機對照研究及觀察性的研究；(2)僅有摘要而無全文的報道；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及提供信息不完整的文獻(xiàn)；(4)患者術(shù)前伴有心律失常、心內(nèi)分流、外周血管疾病、嚴(yán)重器官功能障礙。

1.2 文獻(xiàn)檢索 查閱2000年1月—2012年2月發(fā)表的關(guān)于保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的意義和價值的文獻(xiàn)。具體檢索方法：計算機檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane圖書館、Highwire、EMBAsE、MEDLINE、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。同時根據(jù)已納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)追溯。另外，運用Google搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，以獲取上述檢索沒發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。中文檢索詞包括乳腺癌;肋間臂神經(jīng);改良根治術(shù),英文檢索索詞包括breast cancer;modifiedradical mastectomy;Intercostals nerve

1.3 文獻(xiàn)篩選 入選文獻(xiàn)先由兩名評價者獨立對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并對有分歧的文獻(xiàn)進(jìn)行討論決定是否納入。數(shù)據(jù)提取后由兩名作者獨立進(jìn)行交叉核對。為了避免主觀偏見，提取資料時隱去了作者的姓名、文獻(xiàn)發(fā)表的刊物名稱、年份及國家等。提取內(nèi)容包括隨機對照試驗的基本信息、病例特征、各測量數(shù)據(jù)結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 根據(jù)cochrane推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)對納入研究的文獻(xiàn)評價其質(zhì)量：(1)隨機方法(充分、不清楚、不充分)；(2)隱蔽分組(充分、不清楚、不充分)；(3)盲法：研究是否采用了盲法，分為單盲、雙盲和三盲；(4)失訪及處理：是否全程隨訪，是否描述退出試驗及失訪人數(shù)，失訪人數(shù)是否在10%以內(nèi)，（5）是否采用意向性分析；（6）研究結(jié)果（一致性、精確度、完整性）；（7）發(fā)表是否發(fā)生偏倚。根據(jù)Grade證據(jù)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)將納人文獻(xiàn)的證據(jù)分為高、中、低3個等級。見表2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio)作為效應(yīng)量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差作為效應(yīng)量。以各效應(yīng)量及其95%（CI）的可信區(qū)間表示結(jié)果。先對納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性檢驗，若各研究之間無異質(zhì)性(I2＜50%)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；各研究間存在異質(zhì)性(I2＞50%)，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，如兩個研究組之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而沒有臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學(xué)意義時，采用隨機效應(yīng)模型；若兩組異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢文獻(xiàn)189篇，閱讀題目摘要，根據(jù)文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)篩除不合格文獻(xiàn)151篇，對剩下的文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載，仔細(xì)閱讀全文后排除極低質(zhì)量文獻(xiàn)26篇。最終納入12篇，共計1146例患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 質(zhì)量評價 共納入12隨機對照試驗，均采用隨機分組設(shè)計，4項試驗描述了隨機的方法，盲法均沒有具體說明，8項研究描述了分配隱藏見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 上臂內(nèi)側(cè)感覺 所納入的12項研究中有7項研究比較了隨訪1、3個月保留肋間臂神經(jīng)與切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生情況；有5項研究比較了隨訪12個月保留肋間臂神經(jīng)與切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生情況。研究間均無異質(zhì)性（I2=45%;I2=0%；I2=0%）,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌切除術(shù)后患者的上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙明顯減輕（OR1=0.15,95%CI:0.10～0.21;OR3=0.06,95%CI:0.03～0.10;OR12=0.07,95%CI:0.03～0.16）。見圖（1～3）。

2.3.2 手術(shù)時間 3項研究比較了手術(shù)時間,研究間無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:保留肋間臂神經(jīng)比切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中所用的時間短（MD=8.77,95%CI:5.90～11.64）。見圖4。

2.3.3 患者術(shù)后皮下積液 所納入的12項研究中有4項研究比較了保留肋間臂神經(jīng)與切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后發(fā)生皮下積液情況，研究間均無異質(zhì)性（I2=85%）,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種術(shù)式患者皮下積液發(fā)生情況沒有明顯差異（95%CI:0.41～2.00）。見圖5。

2.3.4 術(shù)后隨訪1～3年復(fù)發(fā)率 4項研究比較了兩種術(shù)式隨訪1～3年患者的復(fù)發(fā)情況,研究間均無異質(zhì)性（I2=0%）采用固定效應(yīng)模型,Metal分析結(jié)果顯示:保留肋間臂神經(jīng)與切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中對局部腫瘤復(fù)發(fā)沒有明顯差異（MD=0.79,95%CI:0.29～2.10）。見圖6。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3.5 出血量（mL） 所納入的12項研究中有2項研究比較了保留肋間臂神經(jīng)與切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中出血量的情況，研究間均無異質(zhì)性（I2=0%）,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種術(shù)式患者術(shù)中出血量情況沒有明顯差異（MD=2.08,95%CI:0.08～4.84）。見圖7。

2.3.6 術(shù)中清除淋巴結(jié)數(shù) 所納入的12項研究中有2項研究比較了保留肋間臂神經(jīng)與切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中清掃淋巴數(shù)量的情況，研究間均無異質(zhì)性（I2=22%）,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種術(shù)式患者術(shù)中清掃淋巴數(shù)量的情況沒有明顯差異（MD=-1.35,95%CI:-2.49～0.20）。見圖8。

2.3.7 術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動 2項研究比較了患者術(shù)后6個月發(fā)生肩關(guān)節(jié)運動障礙情況,研究間均無異質(zhì)性（I2=0%）,結(jié)果顯示:保留肋間臂神經(jīng)在與切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治這兩種術(shù)式對患者肩關(guān)節(jié)運動障礙沒有明顯差異（OR=0.61，95%CI:-0.01～5.21）。見圖9。

圖1 術(shù)后隨訪1個月患者上臂內(nèi)側(cè)感覺功能障礙森林圖

圖2 術(shù)后隨訪3個月患者上臂內(nèi)側(cè)感覺功能障礙森林圖

圖3 術(shù)后隨訪12個月患者上臂內(nèi)側(cè)感覺功能障礙森林圖

圖4 手術(shù)時間森林圖

圖5 患者術(shù)后皮下積液森林圖

圖6 患者術(shù)后隨訪1～3年復(fù)發(fā)率森林圖

圖7 出血量森林圖

圖8 術(shù)中清除淋巴結(jié)數(shù)森林圖

圖9 術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動障礙森林圖

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在女性全部惡性腫瘤中發(fā)病率據(jù)第一位，手術(shù)治療是乳腺癌最主要的治療措施[4]，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，對乳腺癌手術(shù)治療有了新的認(rèn)識和發(fā)展，醫(yī)學(xué)界不斷尋找一種更加有效的治療措施，如何才能既保證療效，又改善患者的生活質(zhì)量，這已成為乳腺癌綜合治療中的一個重要問題。目前腋窩淋巴結(jié)清掃仍然是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分[5-6]。肋間臂神經(jīng)是施單純感覺的神經(jīng)，起源于第二胸神經(jīng)腹支，于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出肋間肌，然后穿過腋脂墊跨越背闊肌前緣行向外側(cè)，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要支配上臂內(nèi)側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚[7]。常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)只強調(diào)保留胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、以避免導(dǎo)致術(shù)后上肢運動功能障礙。但術(shù)后患者常常出現(xiàn)臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域蟻行、麻木、燒灼感、甚至疼痛，在一定程度上對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了影響，從而加重了其心理負(fù)擔(dān)[8-10]。肋間臂神經(jīng)的切除所導(dǎo)致得患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)和后腋部皮膚感覺異常，常難以恢復(fù)，這不僅嚴(yán)重影響了術(shù)后患者上肢功能的恢復(fù)，甚至還會影響患者的心理健康，造成患者的生活、生存質(zhì)量下降[11-12]。

本研究所納入的各項研究均采用保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)與常規(guī)改良根治術(shù)的隨機對照研究。術(shù)后隨訪1個月，3個月，12個月對照組和實驗組各項研究的患者的上臂內(nèi)側(cè)感覺功能障礙實驗組與對照組相比都明顯減輕保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌切除術(shù)后患者的上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙明顯減輕(OR1=0.15,95%CI:0.10～0.21;OR3=0.06,95%CI:0.03～0.10;OR12=0.07,95%CI:0.03～0.16）；術(shù)后疼痛各項研究沒有具體的數(shù)據(jù)支持，均指出者術(shù)后疼痛較切除ICBN者明顯減輕；手術(shù)時間保留肋間臂神經(jīng)在較切除肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治所用的時間有所延長（MD=6.75,95%CI:3.88～9.26）；隨訪1～3年乳腺癌局部復(fù)發(fā)率兩種術(shù)式均比較低且沒有明顯的差異；術(shù)中出血量、清除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動障礙及皮下積液切除ICBN與保留ICBN均沒有明顯的差異。

本研究的結(jié)局指標(biāo)主要是上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙的對比，以及其他的如手術(shù)出血量、術(shù)后疼痛、清除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動障礙及皮下積液、復(fù)發(fā)率、手術(shù)時間。保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)者與未切者相比，可以顯著減輕患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺功能障礙，有助于患者患肢功能的恢復(fù)，對患者的心理健康影響減輕，提高患者生存、生活質(zhì)量。

本研究納入的12項研究質(zhì)量不一，再加上沒有檢索到高質(zhì)量的外文及相似文獻(xiàn)，存在一定的局限性：（1）僅4項研究說明了具體的隨機方法，8項研究實施了充分的分配隱藏方案，因此不排除其存在選擇性偏倚的可能性。（2）可能因本研究屬于開放性臨床試驗，涉及倫理等諸多因素，故沒有一項研究說明用盲法，因而可能存在著實施和結(jié)果偏倚，從而影響了結(jié)果的論證強度。（3）引起上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙的原因除與肋間臂神經(jīng)有關(guān)外，還可能有手術(shù)創(chuàng)傷等其他因素有關(guān)，故本研究并不能關(guān)注所有的因素。（4）各納入研究之間的差異并不能忽視，其中手術(shù)的風(fēng)險，隨訪時患者的主觀感覺的不一致。(5)沒有檢索到近十年來高質(zhì)量的外文文獻(xiàn)，可能是因為只有亞洲人的體質(zhì)比較適合該種術(shù)式，所以目前國內(nèi)做得比較成熟。將來的研究尚需要從以下幾個方面做進(jìn)一步的完善：（1）由于自身的科研、專業(yè)英語及查閱文獻(xiàn)的水平還不成熟，使所選的文獻(xiàn)同質(zhì)性不理想，在今后的學(xué)習(xí)和科研過程中會努力鍛煉自己的能力；（2）要有足夠的隨訪時間，把近期的對患者生活質(zhì)量的影響與遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響相統(tǒng)一；（3）要有正確的隨機分配及隱藏分組方案。

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