趙麗君

15例骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷的臨床護(hù)理體會(huì)

趙麗君

骨折是骨的連續(xù)性及完整性受到破壞[1]。復(fù)合傷是指兩種或兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼作用于人體所造成的復(fù)合性損傷；復(fù)合傷的特點(diǎn)為常以一處損傷為主（常危及生命），另一處損傷傷情可被掩蓋，多有復(fù)合效應(yīng)[2]。骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷的患者容易出現(xiàn)傷情掩蓋，損傷部位疊加，病情復(fù)雜，且患者容易發(fā)生生理功能紊亂、休克、昏迷或低氧血癥，感染的概率也很高，甚至?xí){生命安全，是臨床的急重癥病之一。本科近年收治的15例骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者則以骨盆骨折、脊椎損傷、四肢骨折及鎖骨骨折為主，伴有或不伴有顱腦外傷、血?dú)庑亍⒎未炝褌?、肝脾破裂等。通過嚴(yán)密觀察，正確判斷病情和施治，合理用藥，周密的照顧，正確指導(dǎo)功能鍛煉等科學(xué)合理的護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較高的生存率?，F(xiàn)將臨床資料和護(hù)理方法報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組15例患者于2012-10—2013-12收治入院，其中男9例，女6例，年齡12～67歲，平均（45.6±17.1）歲；車禍所致外傷10例，高處墜落傷3例，其他2例。15例患者均存在一處或多處骨折，其中合并腦外傷3例，肝破裂2例，脾破裂3例，肋骨骨折、肺挫裂傷2例，血?dú)庑?例，多處軟組織挫裂傷9例?；颊呷朐簳r(shí)均有緊張、焦慮和恐懼的情緒。針對(duì)骨折進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療10例，保守治療4例，另1例患者因同時(shí)患有血液系統(tǒng)疾病，在搬運(yùn)過程中突然出現(xiàn)內(nèi)出血，經(jīng)搶救無效而死亡。本組患者通過積極救治和精心護(hù)理，痊愈14例（其中3例腦外傷患者神志轉(zhuǎn)清楚，四肢活動(dòng)自如，隨訪半年能恢復(fù)原工作），死亡1例，治愈率達(dá)93.3%。

2　護(hù)理體會(huì)

本組骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者入院后，我們迅速對(duì)患者進(jìn)行生理、心理、社會(huì)各方面評(píng)估，并了解既往史及伴隨疾病，進(jìn)行綜合性整體觀察與護(hù)理，主要為以下幾方面。

2.1病情觀察（1）患者急診入院時(shí)病情觀察：通過護(hù)送入院的急診護(hù)士了解患者的簡要病情，包括受傷原因、時(shí)間、部位及伴隨癥狀；核對(duì)并確認(rèn)患者身份，同時(shí)判斷其意識(shí)、傷口出血、肢體活動(dòng)及末梢血液循環(huán)情況，測量患者的體溫、脈搏、血壓及血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度了解患者是否缺氧，并根據(jù)醫(yī)囑正確給氧。患者的衣服厚度和四肢末梢的溫度，往往也是影響血氧飽和度的重要因數(shù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合臨床其他各項(xiàng)指標(biāo)作出正確判斷[3]。（2）入院后病情觀察：搬動(dòng)患者時(shí)注意保護(hù)其隱私，體現(xiàn)人文關(guān)懷；根據(jù)病情安置舒適體位，密切觀察患者面色、意識(shí)、瞳孔，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，給予心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)床邊監(jiān)護(hù)，觀察體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和節(jié)律、尿量、尿色、傷口滲血等，并記錄24h出入量，注意保持進(jìn)出量的平衡，動(dòng)態(tài)了解患者的生命體征情況。本組患者中有2例發(fā)生肝破裂延遲性繼發(fā)出血，出現(xiàn)在傷后3～7d，該2例患者突然出現(xiàn)急劇腹痛，血壓下降明顯，脈搏細(xì)速，面色蒼白，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)匯報(bào)醫(yī)生予手術(shù)處理，病情得到控制，患者得以治愈。（3）患者搬運(yùn)時(shí)的病情觀察：在沒有轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌證的情況下，患者需做進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)手術(shù)室治療時(shí)，開通綠色通道，由醫(yī)生和護(hù)士一起轉(zhuǎn)運(yùn)，采取正確的過床搬運(yùn)方法。用帶有蓄電池的心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸、傷口滲血等情況的變化，同時(shí)觀察患者臉色和表情變化。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程及檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)在患者身邊，觀察病情變化，并根據(jù)需要記錄生命體征及病情變化，轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接病情。

2.2糾正休克骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷的患者多數(shù)伴有休克，本組患者中出現(xiàn)低血容量性休克5例，疼痛性休克2例。補(bǔ)充血容量是糾正低血容性休克的關(guān)鍵，而疼痛性休克應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，正確應(yīng)用止痛藥并適量補(bǔ)液?；颊呷朐汉笱杆俳蓷l以上靜脈通路，同時(shí)保證輸液、輸血通暢，必要時(shí)予以加壓輸液、輸血。對(duì)于淺表靜脈條件差的患者，予以深靜脈置管輸液，以保證正確快速補(bǔ)液，盡快使其血容量恢復(fù)正常，以便于組織中氧的輸送[4]。對(duì)于腦水腫的患者，控制其液體輸入量及滴速，嚴(yán)密觀察其瞳孔、意識(shí)變化，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，以及生命體征變化，以防腦水腫加重。

2.3保持呼吸道通暢對(duì)于無頸椎損傷的患者，將其頭側(cè)向一邊，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的異物，如嘔吐物、血液、假牙等；遵醫(yī)囑及時(shí)輸氧、吸痰，以提高機(jī)體組織內(nèi)血氧含量，改善血氧狀況。對(duì)疑似或有頸椎損傷的患者，保持其頸椎正常的生理曲度，床邊備吸引器、搶救用物，做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備。

2.4心理護(hù)理嚴(yán)重復(fù)合傷的患者在治療中除了隨時(shí)面對(duì)生命威脅之外，還可能面對(duì)致殘或已經(jīng)致殘的嚴(yán)重心理打擊，在軀體和心理上都受到嚴(yán)重的傷害，常表現(xiàn)出不同程度的緊張、恐懼及焦慮，甚至出現(xiàn)狂躁、抑郁等心理反應(yīng)[5]。這些不良反應(yīng)不但不利于軀抵疾病的治療和康復(fù)，還會(huì)加重出血，降低機(jī)體的抵抗力和自身應(yīng)激能力[6]。對(duì)此，護(hù)理人員首先要了解患者的家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等情況，予以更多的理解、同情、關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)其正確對(duì)待疾?。煌瑫r(shí)注意保持病房環(huán)境安靜，護(hù)理動(dòng)作迅速嫻熟，及時(shí)回應(yīng)患者的需求，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，盡快適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境、積極配合治療和護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5安全轉(zhuǎn)運(yùn)及正確安置體位對(duì)于骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷的患者，正確安全轉(zhuǎn)運(yùn)是非常重要的護(hù)理工作，如果在沒有固定的情況下進(jìn)行搬運(yùn)，極易導(dǎo)致患者的兩次損傷，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致高位截癱或體內(nèi)大出血，甚至死亡[7]。對(duì)疑有脊柱損傷的患者，要初步判斷是頸椎還是胸腰椎損傷。若是頸椎損傷，在氣道通暢的情況下，使患者戴好大小合適的頸托以固定頸部；若是胸腰椎損傷，患者可用腰圍適當(dāng)固定胸腰部，至少需要3個(gè)人同時(shí)搬運(yùn)，使脊柱保持一直線，呈圓木滾動(dòng)式翻身，防止脊柱屈伸和旋轉(zhuǎn)。骨盆骨折的患者可以用骨盆兜固定，然后4人平移搬動(dòng)。四肢骨折的患者，可以先用夾板固定患肢，夾板長度必須超過骨折處上下各一關(guān)節(jié)，且搬動(dòng)時(shí)需專門有人用手托住骨折端上下各一關(guān)節(jié)，以防骨折斷端活動(dòng)而加重疼痛，防止肌肉、神經(jīng)、血管的再次損傷。患者進(jìn)入病房后，應(yīng)安置于舒適正確的體位。對(duì)有休克的患者，應(yīng)給予休克臥位；對(duì)于合并顱腦損傷的患者，應(yīng)予平臥位，頭抬高15°～20°，并盡量減少頭部的搬動(dòng)，對(duì)于脊柱損傷的患者，應(yīng)使其體位始終保持與脊柱呈一直線；對(duì)于四肢骨折的患者，抬高患肢10～30cm，以促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹。

2.6并發(fā)癥的預(yù)防骨折伴嚴(yán)重復(fù)合傷的患者，因受病情、疼痛、緊張等因素影響，往往不敢移動(dòng)或不愿意翻身，容易出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡等并發(fā)癥。對(duì)于這些患者，首先應(yīng)向其說明正確的移動(dòng)或翻身是不會(huì)影響疾病痊愈的，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)還可以促進(jìn)血液循環(huán)，加快疾病的康復(fù)。在患者不禁食的情況下，鼓勵(lì)其每天飲水3 000ml以上，多吃蔬菜、水果，保持大、小便通暢。留置導(dǎo)尿者注意保持其尿道口清潔，每天用0.5%PVP消毒尿道口2次，每周更換集尿袋2次，并保持引流通暢，不反流，不折疊。指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，及時(shí)排出痰液，防止痰液墜積，必要時(shí)遵醫(yī)囑用化痰藥物、霧化吸入以稀釋痰液。患者入院后，我們使用Barden評(píng)分表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低越有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者，我們及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，如保持床單清潔干燥，使用氣墊床，尾骶部或長期受壓的部位使用保護(hù)貼減壓，定時(shí)抬臀（骨盆骨折患者）或翻身（脊柱損傷患者），鼓勵(lì)患者攝入足夠的營養(yǎng)等等。本組15例患者均未發(fā)生壓瘡。

2.7正確進(jìn)行功能鍛煉創(chuàng)傷骨科治療工作的最終目的是使受傷的肢體最大程度地恢復(fù)正常功能。為了盡快達(dá)到這一目的，將患者的各關(guān)節(jié)保持于功能位，抬高患肢10～30cm，在復(fù)合傷穩(wěn)定的情況下即開始功能鍛煉。功能鍛煉主要包括醫(yī)護(hù)人員操作、指導(dǎo)家屬操作、患者主動(dòng)鍛煉三方面，可以從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→助力運(yùn)動(dòng)→主動(dòng)運(yùn)動(dòng)→抗阻力運(yùn)動(dòng)循序進(jìn)行。對(duì)于固定關(guān)節(jié)的肢體，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次10～20min，循序漸進(jìn)，必要時(shí)予以督促指導(dǎo)。未作固定的關(guān)節(jié)可以隨意運(yùn)動(dòng)，盡量使關(guān)節(jié)能有最大幅度的活動(dòng)范圍，但要避免患肢負(fù)重，嚴(yán)防再次發(fā)生骨折。對(duì)肌力分級(jí)小于3級(jí)的患者，給予被動(dòng)功能鍛煉，而大于3級(jí)的患者，則鼓勵(lì)其主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。根據(jù)患者具體的骨折部位、骨折程度、合并的復(fù)合傷、年齡等實(shí)際情況，正確指導(dǎo)其進(jìn)行各階段功能鍛煉，效果良好。

3　小結(jié)

骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷是一種病情重、變化快、合并癥多的創(chuàng)傷性疾病，隨著交通、建筑事業(yè)的發(fā)展，車禍及種種意外事故傷的發(fā)生率逐年升高，造成骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷的患者也越來越多，給當(dāng)今的骨科臨床工作帶來了巨大的壓力。提高骨折合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理工作也十分重要，主要體現(xiàn)在患者入院、住院和轉(zhuǎn)院時(shí)進(jìn)行仔細(xì)的觀察以及早發(fā)現(xiàn)病情變化，遵醫(yī)囑正確使用藥物，及時(shí)糾正休克，保持呼吸道通暢，正確安全轉(zhuǎn)運(yùn)及安置體位預(yù)防二次損傷，耐心細(xì)致地做好心理護(hù)理，消除患者的緊張不安情緒，認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，減少廢用綜合征的發(fā)生。

4　參考文獻(xiàn)

[1]李蓮紅.臨床骨科護(hù)理細(xì)節(jié)[M].北京:人民出版社,2008:88.

[2] 楊麗麗,方強(qiáng).急重癥護(hù)理學(xué)[M].杭州:浙江科技出版社,2005:83.

[3] 李興霞.嚴(yán)重復(fù)合傷患者給予院前急救護(hù)理的效果[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(9):110-111.

[4]尚巖.嚴(yán)重復(fù)合傷的急救配合及臨床護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志,2013, 11(19):133-134.

[5]許健,龔海洋.顱腦損傷合并腦、腹傷的救治[J].新疆醫(yī)學(xué),2010,2 (1):250.

[6]張黎明.臨床心理護(hù)理方法探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(1):73.

[7] 劉玉瑩,曹力,陳興華.實(shí)用急救護(hù)理學(xué)[M].北京:化學(xué)工藝出版社, 2006:110.

（本文編輯：沈叔洪）

收稿日期：（2014-03-11）

作者單位：311800諸暨市人民醫(yī)院骨科