孫永昌

●指南解讀

重度哮喘的定義、評估和治療
——歐洲呼吸學(xué)會（ERS）、美國胸科學(xué)會（ATS）國際指南簡介

孫永昌

1 定義

ERS/ATS工作組關(guān)于年齡≥6歲者重度哮喘的定義 在過去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng)議（GINA）4～5級哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長效β2受體激動劑（LA月A）或白三烯調(diào)節(jié)劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時間，以防止變成未控制哮喘，或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘。

未控制哮喘須至少符合以下一條。（1）癥狀控制差：哮喘控制問卷（ACQ）評分持續(xù)＞1.5，哮喘控制測試（ACT）評分＜20（或GINA指南定義為“非良好控制”）；（2）頻繁重度發(fā)作：在過去1年中2次或以上全身激素治療（每次超過3天）；（3）嚴(yán)重發(fā)作：在過去1年中至少1次住院、入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或接受機(jī)械通氣；（4）氣流受限：適當(dāng)停用支氣管擴(kuò)張劑后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%預(yù)計值 [同時FEV1與用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限]。

得到控制的哮喘在上述大劑量ICS或全身激素（或聯(lián)合生物制劑）減量時惡化。

2 診斷

重度哮喘的診斷過程分為以下3個階段。

第1階段：確定哮喘診斷并識別難治性哮喘。重度哮喘診斷中不可或缺的一步是除外那些表現(xiàn)為“難治性”哮喘、但對其中的混雜因素進(jìn)行合理診治后，病情可獲極大改善的病例。因此指南推薦，表現(xiàn)為“難治性”哮喘的患者應(yīng)首先由哮喘專家對其哮喘診斷于以證實并進(jìn)行3個月以上的評估和管理。

第2階段：鑒別輕度與重度哮喘。當(dāng)哮喘的診斷得到證實、合并癥得到診治后，重度哮喘的定義為“需要大劑量ICS另加一種控制藥物[和（或）全身激素]以防止其變成未控制哮喘，或在該治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘”。這一定義包括那些曾充分試用過上述治療但因無反應(yīng)而停藥的病例。對于6歲以上患者，“金標(biāo)準(zhǔn)或國際指南推薦的治療”是大劑量ICS聯(lián)合LA月A、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿和（或）長期全身激素作為基本治療。

第3階段：確定重度哮喘是否得到控制。沒有滿足未控制哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果在激素減量時哮喘惡化，也符合重度哮喘的定義。符合這一定義，預(yù)示著患者具有高度的未來風(fēng)險、來自疾病本身的風(fēng)險（哮喘發(fā)作和肺功能喪失）以及藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。

3 評估

難控制性哮喘的評估是要點所在，內(nèi)容包括：（1）確定“難治性”哮喘者哮喘診斷的必要評估；（2）對混雜因素和合并癥的合理評估；（3）初步確定可能對優(yōu)化治療有用的表型。

第1步：明確哮喘診斷。對于哮喘的診斷，醫(yī)生應(yīng)持一定的懷疑態(tài)度。據(jù)文獻(xiàn)報告，非哮喘性疾病被誤診為未控制哮喘的比例高達(dá)12%～30%。

評估應(yīng)從細(xì)致的病史采集開始，重點是哮喘相關(guān)癥狀，包括呼吸困難（及其與運動的關(guān)系）、咳嗽、喘息、胸悶和夜間憋醒。此外，應(yīng)了解疾病發(fā)作的觸發(fā)因素以及相關(guān)環(huán)境或職業(yè)因素。

在成人，可能被誤診為哮喘或與哮喘相關(guān)的疾病包括功能失調(diào)性呼吸困難/聲帶功能異常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、過度通氣伴驚恐發(fā)作、充血性心力衰竭、藥物不良反應(yīng)、支氣管擴(kuò)張/囊性纖維化等。

第2步：評估合并癥和促成因素。鑒于文獻(xiàn)報告治療不依從率高達(dá)32%～56%，因此對所有難控制哮喘患者都應(yīng)評估其治療依從性。吸入裝置使用不當(dāng)亦屬常見并應(yīng)引起重視。此外，多數(shù)大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，重度哮喘與變應(yīng)性/變態(tài)反應(yīng)的相關(guān)性比輕度哮喘弱。變態(tài)反應(yīng)與哮喘嚴(yán)重程度的相關(guān)性在兒童中更為明顯。對于所有患者，明確特異性免疫球蛋白（Ig）E、過敏原暴露與癥狀間有無關(guān)聯(lián)，有助于識別促進(jìn)哮喘癥狀和發(fā)作的因素。

與難控制性哮喘和重度哮喘相關(guān)的合并癥和促成因素包括：鼻-鼻竇炎/（成人）鼻息肉、聲帶功能異常、吸煙/吸煙相關(guān)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高通氣綜合征、胃食管反流病（癥狀性）、肥胖、激素、心理因素、藥物等。

除與哮喘相關(guān)的合并癥外，對于長期重度或難控制性哮喘患者，應(yīng)對其治療所致合并癥，尤其大劑量吸入和全身激素相關(guān)合并癥進(jìn)行評估。

第3步：識別哮喘表型。哮喘特別是重度哮喘已被逐漸認(rèn)為是一種異質(zhì)性疾病，并非對現(xiàn)行治療都有相似的反應(yīng)或具有相同的臨床病程。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型定義，但識別特定表型的特征將有助于預(yù)測疾病自然史，且可能最終促成靶向治療或其他更有效治療。

嗜酸粒細(xì)胞炎癥、變應(yīng)性/輔助性T細(xì)胞（Th）2型免疫反應(yīng)及肥胖，是在考慮哮喘治療時可能有用的特征或表型。通過現(xiàn)有方法，可識別早發(fā)性變應(yīng)性表型、晚發(fā)性肥胖表型、晚發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞表型等多種哮喘表型。

前述特征中，除血嗜酸粒細(xì)胞外，生物標(biāo)志物檢測由于操作復(fù)雜因而臨床應(yīng)用受到限制，且其在識別有臨床意義的、能夠指導(dǎo)治療選擇的哮喘表型方面的用途仍須進(jìn)一步證實。

（本文摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2014年5月8日第40卷16期總第1401期）

100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院