楊曉晴 謝朝暉

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展進步，合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)直腸癌手術患者日趨增多[1]。由于COPD患者肺部通氣功能障礙，對麻醉和手術的耐受性減弱，術后常并發(fā)肺栓塞、肺不張，肺炎和呼吸衰竭，因此對合并COPD的直腸癌患者進行正確的圍手術期的護理及呼吸訓練，具有重要的臨床意義。

臨床資料

選擇2012年4月至2013年12月我院收治的合并COPD直腸癌患者54例。其中，男38例，女16例，年齡54～82歲，平均63.6±3.1歲。行Dixon術24例，Miles術19例，Hartman術11例。所有患者術前均作肺功能檢測，均患有COPD且符合GOLD2011版COPD的診斷和分級標準[2]。COPD分級為：輕度16例、中度27例、重度7例和非常嚴重4例。

護理措施

一、術前常規(guī)護理

1. 入院宣教：用簡單通俗的語言講解相關的疾病知識、手術方式、住院須知、醫(yī)院設施等，使患者對自身疾病、醫(yī)院環(huán)境有初步了解，克服恐懼心理。

2. 疾病篩查及評估：完善各項檢查，評估COPD直腸癌患者的身體狀況、手術風險及預后，制定詳盡的診療措施。

3. 心理護理：針對不同的患者，進行個性化的心理疏導，使患者克服焦慮憂郁等負性情緒對手術效果的影響。

4. 飲食護理：調(diào)整飲食結構，增加身體營養(yǎng)，促進術后康復。

5. 腸道準備：術前3 d進行腸道清潔滅菌，做好手術相關準備。

二、COPD疾病護理及呼吸訓練

1. 戒煙指導： 幫助吸煙患者戒煙2周以上。GOLD2013指南指出，COPD危險因素的暴露最常見的誘因是吸煙[3]，因此，術前戒煙戒酒能降低手術風險。

2. 深呼吸訓練：術前深呼吸訓練可增加肺通氣量，提高排痰能力和血氧飽和度。方法是吹氣球訓練， 6～7次/min，每次15～20 min，至少2次/d，持續(xù)1周以上。

3. 咳痰訓練：取坐位或半臥位，微張口吸氣，舌尖抵門齒屏住呼吸3 s，然后經(jīng)口慢慢呼氣，盡可能呼盡。第二次吸氣后，屏住呼吸，然后用力收縮腹肌，使痰從胸部深處咳出，再進行兩次短促有力的咳嗽。

三、術后護理

1. 術后監(jiān)護及觀察：加強術后心電及呼吸監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、血糖、小便量等指標的變化，并做對癥處理，重癥者收治ICU。密切觀察手術部位、造瘺口有無滲液、滲血、裂口等情況；腸蠕動恢復排氣、排便情況。

2. 呼吸道管理：保持術后病室的空氣清潔；術后患者平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；持續(xù)低流量鼻導管吸氧，必要時予面罩給氧；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咯痰；對于咳痰困難者應通過改變體位、扣背、止痛、氧氣霧化等方式幫助其有效咳痰，必要時進行電動吸痰。

3. 加強基礎護理：對患者進行術后心理干預；補充復方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等營養(yǎng)，加強飲食護理；積極開展康復訓練，鼓勵患者盡早下床活動，促進胃腸道功能恢復。

結 果

54例患者中，1例術中因呼吸心跳驟停，搶救無效死亡；其余53例均順利完成手術。術后出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中，肺部感染6例、切口感染2例、腸梗阻2例、吻合口漏2例、Ⅱ型呼吸衰竭1例、心功能衰竭1例。經(jīng)對癥治療，51例術后康復出院；2例因術后并發(fā)肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭，多次搶救無效后死亡。平均住院時間為11．24±1．72 d，術后胃腸功能恢復時間為39．82±1．24 h，首次下床活動時間為27.16±0.43 h。

討 論

COPD是一種嚴重危害人類健康的疾病，其特征是持續(xù)存在的呈進行性發(fā)展的氣流受限。并伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加[4]。隨著人口老齡化，合并COPD的直腸癌患者也日益增多，這類患者由于其肺功能的損害，往往不能耐受麻醉的刺激，術后并發(fā)癥的危險性是正常人的6倍，限制了相關手術的開展，手術是否安全可行目前尚無定論[5]。隨著醫(yī)療設備的發(fā)展及技術的進步，人們對COPD疾病的診治有了長足發(fā)展，COPD已非直腸癌手術的絕對禁忌癥，合并COPD直腸癌手術的例數(shù)及成功率也逐年提高。因此，對合并COPD的直腸癌手術者，術前要對其身體狀況、腫瘤狀況、手術風險等作出客觀評估，并根據(jù)肺功能狀況合理安排手術。術前肺功能分級為Ⅰ、Ⅱ級穩(wěn)定期的患者可安排手術，術前肺功能分級為Ⅲ、Ⅳ級或I、Ⅱ級中處于COPD急性加重期則應暫緩手術，在積極對癥處理，待病情平穩(wěn)后再行評估決定是否手術。

合并COPD的直腸癌患者，除了要重視直腸癌手術本身外，針對COPD疾病的護理及訓練對預防術后并發(fā)癥尤為重要。研究表明，合并COPD的腸道腫瘤患者術后并發(fā)肺部感染的發(fā)病率較高。這可能是由于COPD慢性炎癥反應累及肺臟并外溢可引起全身(肺外)的不良效應，致使患者防御功能、T細胞效應均降低[6]，加之術后臥床、傷口疼痛不敢咳嗽、呼吸道不暢造成痰液潴留等所致。本組病例也證實了這一點，術后14例并發(fā)癥中，肺部感染6例，占42.9%，2例死亡病例也是由于嚴重的肺部感染引起呼吸衰竭所致。因此術前戒煙、深呼吸訓練、咳痰訓練及術后正確的呼吸道管理都有助于預防肺部感染。

加強圍手術期護理是提高手術成功率、減少術后并發(fā)癥的重要一環(huán)。合并COPD的直腸癌患者，其特點是：年齡較大、身體營養(yǎng)狀況差、心理負擔重、羈患多種疾病等[7]。因此，除了加強基礎護理外，更要重視伴隨癥對手術效果及術后康復的影響。臨床上，?？谱o士往往只重視對直腸癌手術的護理，而忽視對COPD、冠心病等伴隨癥的護理，從而導致并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中，3例死亡病例均由呼吸衰竭、心力衰竭而引起，伴隨癥的護理干預應引起重視。

總之，合并COPD直腸癌手術雖有一定風險，但并非手術禁忌，應積極行手術治療。通過術前疾病的篩選評估、綜合的護理干預和有效的呼吸訓練，能夠有效降低手術風險、減少患者術后并發(fā)癥，使患者安全渡過圍手術期而康復。

參 考 文 獻

1 黃 斌, 任明揚, 陳 艷, 等. 腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術在合并COPD患者中的對比研究[J]. 西部醫(yī)學, 2013, 25(10): 1499-1501.

2 沈 寧, 姚婉貞. 關注2011年版慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 6.

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.

4 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機制研究現(xiàn)狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2009, 2(2): 104-115.

5 梁月娥, 鄒小芳, 王 湘. 多元化健康教育在合并COPD手術治療患者中的應用[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2012, 11(2): 46-48.

6 Rmnires BR, de Oliveira EP, Pimentel GP, et al. Resting energy expenditure and carbohydrate oxidation are higher in elderly patients with COPD：a case control study[J]. Nutr J, 2012, 11: 37. Doi: 10.1186/1475-2891-11-37

7 畢井玲, 宋紅. 腹腔鏡直腸癌術后并發(fā)癥的因素分析及護理對策[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2011, 17(15): 1788-1790.