梁 英

蘭州軍區(qū)總醫(yī)院理療科（蘭州 730050）

·臨床經(jīng)驗·

小兒包莖行CO2激光包皮環(huán)切術與術后護理體會

梁 英

蘭州軍區(qū)總醫(yī)院理療科（蘭州 730050）

包皮口小，包皮緊包著陰莖頭而遮掩尿道口，不能翻轉露出陰莖頭時稱為包莖，小兒包莖大多包皮內(nèi)板與陰莖頭有不同程度粘連，術后最常見出現(xiàn)的是剝離的內(nèi)板與陰莖頭再次粘連，不恰當?shù)氖中g方法及護理會造成再次粘連且較未手術前的粘連更為嚴重。我科2000年1月至2013年12月，對5～12歲包莖患兒1206例行改良的CO2激光包皮環(huán)切以及術后采用特殊護理方法，取得了良好治療效果，現(xiàn)總結如下：

資料與方法

一、一般資料

包莖患兒1206例，年齡7～12歲，平均9.5歲。

（一）手術方法

常規(guī)消毒，2%利多卡因5mL加0.05 mL腎上腺素，行陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉，一般用藥量2.5～3.0mL，包皮腹側局部浸潤麻醉，用藥量0.5～1.0mL。用GZ-30 型CO2激光治療機，波長10.6μm，功率0～30W可調(diào)。手術時因包皮口較小，直鉗在3、6、9點處夾起包皮，用鑷子將浸濕的紗布條塞入包皮口內(nèi)，激光功率選擇17.0W左右，從背側12點處打開包皮約3～8mm，取下直鉗，將包皮上翻，查看包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連情況：1 206例中有154例包皮內(nèi)板與陰莖頭無粘連；94例只有尿道口外露，包皮內(nèi)板與陰莖頭完全粘連；有230例包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連3/4；有323例包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連1/2；有405例包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連1/4。粘連的處理方法：若包皮內(nèi)板與陰莖頭無粘連，無需特殊處理。若只有尿道口外露，包皮內(nèi)板與陰莖頭完全粘連，包皮向上翻，將一塊干紗布墊于包皮內(nèi)，術者雙手盡量向下壓，用猛力剝離，只要尿道口周圍粘連部包皮內(nèi)板與陰莖頭出現(xiàn)裂口，余下部分很容易剝離。包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連3/4、1/2和1/4者都很容易剝離，術者一手置于陰莖頭，另一手置于包皮內(nèi)板，兩手同時向相反方向用力，剝離粘連。剝離時粘連部位均有不等量的尿垢及尿結石，可先在陰莖周圍包一圈紗布，尤其注意保護切開的創(chuàng)面，局部清理尿垢及結石，反復消毒污染部，連同事先裹在陰莖周圍的紗布塊一齊清理出手術臺，不讓污物污染創(chuàng)面。內(nèi)板與陰莖頭完全分離至正常解剖位置，開始環(huán)切，環(huán)切方法采用改良的包皮環(huán)切術[1]。

（二）術后護理

小兒包莖包皮環(huán)切術后如何避免粘連是護理中的難題。經(jīng)過不斷探索，我們總結出一套完善且適合小兒包莖術后的護理方法：（1）術后傷口不需敷料包扎，盡量暴露包皮與陰莖頭粘連處的創(chuàng)面。在包皮環(huán)切手術后，通常會圍繞切口包扎1條凡士林紗布，以達到壓迫止血的目的，但對于包莖伴有粘連的患兒卻不可取。包莖患兒包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連很嚴重，手術時行剝離使陰莖頭表皮形成創(chuàng)面，術后2～3d取下凡士林紗布時,因陰莖頭創(chuàng)面有滲出液會與凡士林紗布粘在一起，很難取下，患兒痛苦較大，且取下凡士林紗布時連同粘在上面的創(chuàng)面組織一同揭下，陰莖頭剝離創(chuàng)面又變成新鮮創(chuàng)面，重新結痂，延長了傷口愈合的時間。（2）包莖患兒術后創(chuàng)面涂紅霉素軟膏，用特制陰莖頭保護器保護剝離創(chuàng)面：選用一次性紙杯一個，將底部剪去，放入臭氧消毒柜內(nèi)消毒后，將紙杯反罩于患者切口上方，用紙膠布固定于周圍皮膚，以免患者翻身時杯子移動引起不適。同時陰莖與陰囊之間墊消毒紗布塊，保持陰莖頭向上，既能防止系帶處水腫，又能防止陰莖與陰囊相貼而影響系帶處傷口愈合。（3）術后及時排尿，以免憋尿發(fā)生尿潴留。撒尿時盡量避免尿液滴落在創(chuàng)面上，若尿液不小心污染創(chuàng)面，用創(chuàng)口凈（本院自制）噴灑創(chuàng)面消毒。術后口服抗菌藥物3d，麻醉過后若疼痛難忍可口服一次止痛藥物。（4）術后前3d盡量推動冠狀溝部位，以防剝離面再次粘連。若發(fā)生粘連不能推動時，不強行剝離，待痂皮脫落后再處理?；純簞冸x部位的痂皮脫落時間為術后20d至1月，痂皮脫落后及時復診。若冠狀溝部位仍有部分粘連應及時行再次剝離。剝離時術者一手按壓陰莖頭，一手按壓包皮，分別向兩邊用猛力即可分離粘連，冠狀溝完全顯露。特別怕痛的患兒再次剝離難以配合，必要時可行陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉后進行，麻醉后分離粘連。若不及時行再次剝離，時間久者部分內(nèi)板與陰莖頭長為一體，解剖結構不清很難剝離。

結 果

1 206例患兒均在局麻下完成手術，手術時間30～40min，平均33min；術中出血量少（＜2mL）。其中1 052例打開包皮發(fā)現(xiàn)有粘連的患兒，術后前3天陰莖頭剝離面術后會有少量分泌物，為正?，F(xiàn)象，包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連嚴重的94例患兒，因剝離創(chuàng)面較大，術后行紅光照射，每天1次，共5次。2～3d后陰莖頭剝離面開始結痂，于1～2周后脫落。有粘連的患兒在痂皮脫落后，保留的內(nèi)板仍與冠狀溝有部分粘連者為484例，其中481例及時復診，行再次剝離，粘連完全分離；3例患兒未及時復診，于1～2年后復診，患兒已發(fā)育，部分內(nèi)板與陰莖頭長為一體，局部麻醉后小功率激光切割分離粘連，顯露冠狀溝部位，外觀恢復良好。全部患兒切口甲級愈合，未發(fā)生切口感染?？p線在術后20d左右自行脫落。

討 論

小兒包莖是小兒外科門診最常見疾病之一，傳統(tǒng)方法采用家長每日上翻包皮擴張包皮口或強行擴張包皮口，強行分離可造成包皮口裂傷、出血、包皮水腫，大多數(shù)患兒包皮與陰莖頭再次粘連，最終還需手術治療。我科采用改良的CO2激光包皮環(huán)切，環(huán)切時首先分離粘連，解剖結構清楚。手法分離后分別環(huán)切內(nèi)外板，大大減少了內(nèi)板與陰莖頭再次粘連的概率。采用改良包皮環(huán)切術還有4個優(yōu)點[1]：（1）包皮內(nèi)外板在自然無牽拉狀態(tài)下準確定位。這樣很大程度上減少了人為牽拉造成的偏差，環(huán)切時使內(nèi)板不至于保留過少，也不至于保留過多而使得術后仍然保留較多的內(nèi)板。定位準確，避免反復修整，縮短了手術時間。（2）分別環(huán)切包皮內(nèi)外板。分別環(huán)切保留了包皮內(nèi)外板間的陰莖淺筋膜，使淺筋膜內(nèi)的血管、淋巴管保留完整，術后包皮水腫輕，消退快，局部抗感染能力強。（3）結扎血管與縫合傷口用無菌的可吸收合成外科縫線?？晌湛p線結扎血管后約6個月后自動吸收，包皮內(nèi)不易形成硬結?？p線靠邊可使內(nèi)外板對位緊密，傷口愈合時縫線隨邊緣組織一起脫落，不拆線?？p線間隔小，防止兩線之間術后組織水腫膨出，引起感染，形成瘢痕組織。（4）本術式適用于包皮過長和包莖。因小兒包莖大多伴有粘連，敷料包扎很容易與剝離陰莖頭創(chuàng)面發(fā)生粘連，換藥時增加患兒痛苦；而小兒術后出血發(fā)生較少，一般無需加壓包扎止血，縫線一般于2周內(nèi)完全自行脫落。包莖伴粘連的患兒，術后冠狀溝部位再粘連亦是經(jīng)常出現(xiàn)的問題，最為關鍵的是術后前3天盡量推動冠狀溝部位，以防剝離面再次粘連。若發(fā)生粘連，痂皮脫落后及時剝離，避免時間久內(nèi)板與陰莖頭組織長為一體。

包莖; 包皮環(huán)切術, 男性

1 梁英, 李軍. 行改良包皮環(huán)切術的臨床體會. 中國男科學雜志 2014; 28(6): 58

（2014-07-28收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.10.011

R 726.971.2