宋建祥 張亞軍 張國(guó)培 董璟 施展 常繪文

(東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院a心胸外科，b重癥監(jiān)護(hù)室，c超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇鹽城 224005)

低心排綜合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是導(dǎo)致心臟直視手術(shù)患者術(shù)后早期病死的主要原因。近年來，隨著體外循環(huán)及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，LCOS的發(fā)生率明顯下降，但危重心臟瓣膜病手術(shù)后患者的LCOS發(fā)生率仍較高。我院2006年5月—2013年12月共實(shí)施危重心臟瓣膜病手術(shù)42例，術(shù)后發(fā)生LCOS 16例(38.1%)，應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)對(duì)LCOS的病因進(jìn)行鑒別診斷并作相應(yīng)處理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年5月—2013年12月在東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院行危重心臟瓣膜病手術(shù)后發(fā)生LCOS的16例患者，其中男性9例，女性7例；年齡52～72歲，中位年齡63.5歲；體質(zhì)量38～72 kg，平均62.2 kg；術(shù)前心功能按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)4例；心胸比例0.62～0.85；術(shù)前心臟彩超檢查提示，左室射血分?jǐn)?shù)0.42～0.48。16例中行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+雙瓣置換術(shù)1例，法洛四聯(lián)癥根治術(shù)+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，因感染性心內(nèi)膜炎行雙瓣置換術(shù)1例，雙瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)12例；對(duì)照危重心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中大左室伴心功能低下者10例，伴心臟惡液質(zhì)者3例，伴其他器官功能不全者2例，再次瓣膜手術(shù)者1例。

1.2 危重心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 危重心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一[1]，一般根據(jù)患者心臟的病理生理改變及血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)診斷：(1)大左室伴心功能低下；(2)小左室；(3)合并心臟惡液質(zhì)；(4)合并臟器功能不全；(5)再次或多次行瓣膜手術(shù)等。

1.3 LCOS的診治 術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顯示，患者收縮壓<70 mmHg，尿量<0.5 mL/(kg·h)，應(yīng)用大劑量正性肌力藥物后仍無好轉(zhuǎn)，則考慮LCOS；立即床旁行TEE檢查，應(yīng)用美國(guó)惠普公司HP5500彩色超聲多普勒儀，將TEE探頭經(jīng)口腔置入食管，了解心肌各節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)情況、左室收縮及舒張功能、人工瓣膜或成形的瓣膜啟閉情況以及有無心臟壓塞，并動(dòng)態(tài)觀察追加正性肌力藥物后心肌收縮力的改善情況，針對(duì)LCOS發(fā)生的不同病因采取相應(yīng)的治療措施。

2 結(jié) 果

對(duì)16例患者的TEE檢查顯示，1例為雙瓣置換術(shù)后心包填塞，緊急床旁開胸，探查發(fā)現(xiàn)右心室表面小靜脈破裂出血，考慮為術(shù)中放置的縱隔引流管負(fù)壓過大所致，予5-0 Prolene縫線連續(xù)縫合止血，術(shù)后LCOS立即好轉(zhuǎn)。TEE檢查發(fā)現(xiàn)，1例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者術(shù)后前降支支配區(qū)域心肌收縮不協(xié)調(diào)，考慮橋血管吻合通暢度不好，立即開胸探查，發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管張力較大，牽拉前降支吻合口致狹窄，影響局部血供，立即將乳內(nèi)動(dòng)脈血管蒂骨骼化，延長(zhǎng)乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管，解除對(duì)吻合口的牽拉，改善局部血供，效果明顯，LCOS很快得以糾正。其余14例行TEE檢查未發(fā)現(xiàn)人工瓣膜功能異常，無瓣周漏，心肌收縮力普遍性減弱，其中5例經(jīng)調(diào)整內(nèi)環(huán)境及應(yīng)用藥物后再次行TEE檢查，顯示心肌收縮力好轉(zhuǎn)，血壓上升，尿量增加，LCOS逐步得以糾正；另9例患者因?qū)ρ芑钚运幬锊幻舾?，即刻采用主?dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump，IABP)治療，其中7例恢復(fù)良好，無IABP相關(guān)并發(fā)癥，2例病死，這2例分別為感染性心內(nèi)膜炎行雙瓣置換術(shù)1例及法洛四聯(lián)癥根治術(shù)+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例。

3 討 論

危重心臟瓣膜病患者術(shù)后LCOS發(fā)生率較高。目前對(duì)于LCOS患者是否需要應(yīng)用IABP及何時(shí)應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者[2]認(rèn)為，危重心臟瓣膜病患者術(shù)后盡早應(yīng)用IABP可使圍術(shù)期病死率降低至5%～15%。但也有學(xué)者[3]認(rèn)為，IABP僅對(duì)冠心病患者有較好的療效，心臟瓣膜病患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用IABP。由于LCOS的病因復(fù)雜，IABP僅能提供機(jī)械性輔助循環(huán)支持，不能代替病因治療；且IABP的應(yīng)用可能引起動(dòng)脈血管并發(fā)癥，并有球囊破裂形成氣栓等風(fēng)險(xiǎn)。因此，在LCOS患者中合理應(yīng)用IABP具有重要意義。

近年來，TEE技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，TEE對(duì)判斷心臟手術(shù)的療效和指導(dǎo)臨床治療有很高價(jià)值。與傳統(tǒng)的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相比，TEE能提供更清晰的圖像。TEE和肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)圍術(shù)期心功能評(píng)價(jià)的監(jiān)測(cè)結(jié)果有良好的一致性，而且操作簡(jiǎn)單，直觀性強(qiáng)，并發(fā)癥少，費(fèi)用低[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于危重心臟瓣膜病患者，心臟手術(shù)后一旦出現(xiàn)LCOS的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即行TEE檢查，測(cè)量心室及心房大小，判斷心臟的前負(fù)荷，根據(jù)心室面積縮小分?jǐn)?shù)了解收縮功能，并對(duì)心肌收縮力進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，判斷是瓣膜問題還是其他問題(如心包填塞等)，同時(shí)觀察患者對(duì)正性肌力藥物的敏感性。對(duì)因瓣膜問題、手術(shù)治療不滿意、心包填塞等導(dǎo)致的LCOS，應(yīng)再次手術(shù)。本研究中2例患者分別因心包填塞和乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管游離不充分、靶區(qū)心肌缺血而再次開胸探查；5例經(jīng)調(diào)整內(nèi)環(huán)境及血管活性藥物后TEE檢查提示心肌收縮力好轉(zhuǎn)，未予IABP支持治療；9例患者經(jīng)TEE證實(shí)因心肌收縮力降低且對(duì)正性肌力藥物欠敏感，即刻應(yīng)用IABP，取得良好效果，其中7例恢復(fù)良好，無IABP相關(guān)并發(fā)癥，2例病死，原因分別為術(shù)中心肌保護(hù)不當(dāng)和右心室過分疏通導(dǎo)致的右心功能衰竭；這說明對(duì)于心肌保護(hù)不當(dāng)和右心功能衰竭，IABP效果較差，此時(shí)體外膜肺應(yīng)為最佳選擇。

綜上所述，對(duì)于危重心臟瓣膜病患者，如術(shù)后出現(xiàn)LCOS，及時(shí)行TEE有助于對(duì)LCOS的病因作鑒別診斷，并為IABP的應(yīng)用提供依據(jù)。

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