(衡陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,湖南衡陽421001)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)血管壁因壓力改變和動(dòng)脈粥樣變化導(dǎo)致血管異常改變而產(chǎn)生的血管壁瘤樣突起。一般認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在人群中的發(fā)病率為2%～5%,其中50%以上的動(dòng)脈瘤在病人死亡時(shí)尚未發(fā)生過破裂[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂約占蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)原因的85%[2]。開顱顯微手術(shù)和血管介入手術(shù)是目前治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤主要的治療方法。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難和前循環(huán)動(dòng)脈瘤,開顱顯微手術(shù)夾閉破裂動(dòng)脈瘤仍為首選。腰大池置管持續(xù)引流將血性腦脊液引流出,減少血性腦脊液對(duì)腦組織的刺激,緩解腦血管的痙攣,術(shù)前置管術(shù)中適時(shí)開放可以降低顱內(nèi)壓,防止開顱術(shù)中急性腦膨出,減少腦壓板對(duì)腦組織的損傷?，F(xiàn)就本科室4年來術(shù)前腰大池引流加顯微手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤32例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患者,男19例,女13例,年齡35～75歲,平均年齡55歲。臨床表現(xiàn):均有劇烈頭痛伴嘔吐,或伴意識(shí)障礙,頸強(qiáng)直,腦神經(jīng)麻痹。蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)分級(jí):Hunt-Ⅰ級(jí)13例,Hunt-Ⅱ級(jí)14例,Hunt-Ⅲ級(jí)5例。影像學(xué)資料:入院后完善頭顱CTA或DSA明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷。頭顱CT可伴有腦腫脹、腦積水,少數(shù)伴有自發(fā)性腦內(nèi)血腫。手術(shù)時(shí)間:均在明確診斷后3天內(nèi)完成手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻插管成功后,取側(cè)臥位,選擇成人硬脊膜外麻醉包和深靜脈置管包,于腰L3-4或腰L4-5椎間隙為穿刺點(diǎn),局部消毒后18號(hào)硬脊膜外麻醉穿刺針穿破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,抽出針芯見有血性腦脊液滴出,此時(shí)一定要控制腦脊液滴速,盡量不流,避免顱內(nèi)壓力變化誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,置入導(dǎo)絲20 cm后,皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張后,沿著導(dǎo)絲置入成人型硬脊膜外導(dǎo)管約12 cm后,抽出導(dǎo)絲,將導(dǎo)管固定于腰背旁皮膚,連接延長管和三通及引流袋,暫時(shí)不開放。術(shù)中開顱剪開硬腦膜前釋放腦脊液20～30 mL,顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤,術(shù)后持續(xù)引流4～6天,持續(xù)引流量為每天150～350 mL,同時(shí)防止腦血管痙攣,脫水,維持水電解質(zhì)平衡治療。

2 結(jié) 果

32例患者,采用日常生活能力(ADL)療效評(píng)定對(duì)患者進(jìn)行隨訪。Ⅰ級(jí):患者能進(jìn)行正常生活;Ⅱ級(jí):患者正常生活能力基本恢復(fù),或生活能夠自理;Ⅲ級(jí):家庭生活不能自理,需要人幫助,拄拐可行走;Ⅳ級(jí):意識(shí)恢復(fù),但不能行走,臥床;Ⅴ級(jí):植物狀態(tài)生存。在手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行ADL效果評(píng)定。Ⅰ、Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)3例(語言和智力輕度下降,小便偶有失禁)。Ⅳ級(jí)3例(術(shù)前Hunt-Ⅲ級(jí),術(shù)后有再出血,肺部感染并發(fā)癥)。此29例患者術(shù)后住院期間復(fù)查頭顱CTA均見原顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全夾閉。放棄治療3例(術(shù)后神志障礙加深家屬因經(jīng)濟(jì)原因和患者年紀(jì)偏大,放棄治療而出院)。26例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)恢復(fù)患者術(shù)后3月就診,2例復(fù)查頭顱CT有輕度腦積水,無明顯腦室腹腔分流手術(shù)指征。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血的表現(xiàn)方式有兩種:(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血,約占85%。(2)顱內(nèi)血腫占15%,顱內(nèi)血腫也可合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)血腫。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血占15%,再出血約40%～60%病人死亡[3]。有人研究:出血至發(fā)生動(dòng)脈痙攣的時(shí)間約為6.8天,如出血后三天內(nèi)手術(shù),蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管收縮物質(zhì)被清除,愈后較好。前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉,在打開第一間隙、第二間隙、外側(cè)裂的過程中,腦壓板需長時(shí)間牽拉額葉,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高,手術(shù)需降低顱內(nèi)壓才能分開腦組織從而進(jìn)入到動(dòng)脈瘤位置。結(jié)合本科室2009～2012年4年內(nèi)未行腰大池引流顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相比,從開顱形成骨瓣到分離腦組織到動(dòng)脈瘤所在的位置,時(shí)間縮短約20 min。有的因小的血腫或凝塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管,引起腦積水[4]。術(shù)中急性腦膨出,腦壓板牽拉時(shí)間長,高齡患者,高血壓患者容易再次出血[5]。夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血,防止交通性腦積水,需反復(fù)腰穿,均為臨床手術(shù)中和術(shù)后治療的難點(diǎn)。

術(shù)前留置腰大池引流管,操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用不昂貴。在翼點(diǎn)入路手術(shù)形成骨瓣后,剪開硬腦膜前緩慢釋放腦脊液,能降低顱內(nèi)壓,為打開側(cè)裂,基底池釋放腦脊液來說,有足夠的手術(shù)空間,避免因空間不足,加壓于腦壓板壓迫腦組織,發(fā)生術(shù)后腦挫裂傷、腦腫脹,甚至出血形成腦疝需二次手術(shù)清除血腫。有的術(shù)者也用術(shù)中側(cè)腦室額角穿刺,釋放腦脊液,降低腦脊液,盲目穿刺,定位不準(zhǔn),腦內(nèi)出血的機(jī)率增加[4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管壁結(jié)構(gòu)破壞,血液對(duì)血管壁產(chǎn)生機(jī)械刺激,加之血管活性5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-TH)、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸等的產(chǎn)生,極易導(dǎo)致腦血管痙攣的發(fā)生[5]。多項(xiàng)研究提示,腦積水的發(fā)生因素為多因素的機(jī)制,但都認(rèn)為動(dòng)脈瘤性SAH會(huì)引起急性或慢性腦積水,且嚴(yán)重影響患者的愈后[6]。早期腰大池置管持續(xù)引流可起到腦脊液廓清作用,可迅速清除血性腦脊液,減少腦脊液循環(huán)通路梗阻的機(jī)會(huì),從而減少急性腦積水的發(fā)生,對(duì)改善愈后具有重要意義[7]?；颊咝g(shù)后一周內(nèi)反復(fù)多次腰穿釋放血性腦脊液有增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì),患者及家屬感到麻煩。

結(jié)合患者多年臨床經(jīng)驗(yàn),術(shù)前留置腰大池術(shù)中適當(dāng)開放引流血性腦脊液為顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤創(chuàng)造有利的手術(shù)條件,術(shù)后充分引流血性腦脊液,能減輕腦血管痙攣,減低腦積水的發(fā)生率,減輕患者術(shù)后反復(fù)腰穿的痛苦,能提高患者手術(shù)成功率。

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