(南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤中心,廣東廣州510315)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室又稱子宮切口瘢痕缺陷(previous cesarean scar defect,PCSD),是剖宮產(chǎn)術(shù)后少見的并發(fā)癥,隨著剖宮產(chǎn)率的上升及臨床醫(yī)師和B超醫(yī)師對該疾病了解的增加,診斷為PCSD的病例逐漸增多。子宮切口瘢痕憩室的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療,藥物治療常常不能徹底治療,也不能消除憩室。目前的手術(shù)治療方式主要有宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)和陰式修補(bǔ)子宮切口憩室兩種,本文對兩種手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年3月～2013年9月在本院確診為PCSD的患者42例,均有月經(jīng)延長表現(xiàn)(經(jīng)期12～20天),經(jīng)量及月經(jīng)周期無明顯改變。均經(jīng)陰道超聲確診。所有患者均有1次及以上的剖宮產(chǎn)史,均采用子宮下段橫切口,排除子宮肌瘤、附件疾病、宮頸癌,經(jīng)宮腔鏡檢查排除宮腔內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜癌及黏膜下肌瘤。42例患者均經(jīng)過藥物治療效果不佳,選擇手術(shù)治療,其中20例采用宮腹腔鏡聯(lián)合切除縫合子宮切口憩室為宮腹腔鏡組,22例行陰式手術(shù)為陰式手術(shù)組。兩組患者在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、切口缺陷深度等基本情況方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。兩組患者均無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、無術(shù)中血管、膀胱、腸道損傷等并發(fā)癥及輸血等情況發(fā)生。切除子宮憩室部分組織送病理檢查,均為纖維平滑肌脂肪組織,33例局灶見少量內(nèi)膜。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

全部手術(shù)均采用全身麻醉,患者均取膀胱截石位。宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)方法:臍孔置鏡,左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置入5 mm操作孔,氣腹壓力12 mmHg。經(jīng)宮頸放入舉宮棒。超聲刀凝切打開膀胱反折腹膜,下推膀胱至陰道前穹窿。先行宮腔鏡檢查,了解剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的大小、位置,宮腔鏡下可觀察到子宮峽部憩室薄弱部分透出紅光。經(jīng)宮頸置入宮腔探針,探針在憩室處頂出,指示出子宮峽部憩室薄弱部分的上下端及左右端,超聲刀切開子宮峽部,切除子宮憩室薄弱部分后1～0薇喬線連續(xù)全層縫合子宮切口,再連續(xù)內(nèi)翻縫合漿肌層。連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱反折腹膜,腹膜后保留引流管1根。再次置入宮腔鏡檢查未見穹窿樣缺損。引流管術(shù)后24～48 h取出。術(shù)前30 min及術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。陰式手術(shù)治療方法:宮頸、陰道交界處膀胱溝水平的陰道黏膜下“打水墊”。沿膀胱溝水平橫形切開陰道黏膜,薄剪分離進(jìn)入膀胱宮頸間隙,用手指向上方及雙側(cè)推開膀胱,膀胱與子宮切口粘連處銳性分離至膀胱腹膜反折,打開或不打開反折腹膜。于子宮峽部水平見剖宮產(chǎn)疤痕組織,觸之質(zhì)硬稍凹陷,同時探針探查此一薄弱處?？紤]為子宮切口瘢痕憩室,切開疤痕處至宮腔。部分可見暗紅色血液及少許凝血塊,以組織鉗鉗夾切緣,切除薄弱處疤痕組織,清出暗紅色血液及凝血塊,在擴(kuò)宮條指引下以1～0薇喬線連續(xù)縫合切口全層后再連續(xù)內(nèi)翻縫合漿肌層,檢查推開膀胱創(chuàng)面無活動性出血點(diǎn),縫合腹膜。以2～0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合陰道壁,膀胱宮頸間隙保留引流管1根。陰道放置碘油紗3條(24 h取出),引流管術(shù)后24～48 h取出。圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用同上。術(shù)后3個月復(fù)查B超了解子宮切口憩室修復(fù)情況。

1.3 術(shù)中術(shù)后評價指標(biāo)

評價指標(biāo)包括手術(shù)時間、出血量、肛門排氣時間、術(shù)后最高體溫、住院時間、經(jīng)期恢復(fù)情況、憩室修復(fù)情況、住院費(fèi)用。其中經(jīng)期恢復(fù)情況評價標(biāo)準(zhǔn)為:顯效:經(jīng)期縮短至7天以內(nèi);好轉(zhuǎn):經(jīng)期較前縮短3天以上;無效:經(jīng)期較前無明顯變化或縮短小于3天。憩室修復(fù)情況評價標(biāo)準(zhǔn)采用陰道B超檢查:顯效:子宮切口處未見明顯液性暗區(qū)。好轉(zhuǎn):子宮切口處液性暗區(qū)深度范圍較術(shù)前縮小至少3 mm。顯效及好轉(zhuǎn)記為有效;無效:子宮切口處液性暗區(qū)范圍較術(shù)前無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采取單因素方差分析,均使用校正P值,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

兩組在術(shù)中及術(shù)后出血量、肛門排氣時間、術(shù)后最高體溫及住院時間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是陰式手術(shù)組手術(shù)時間和住院費(fèi)用明顯低于宮腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者隨訪情況

兩組在隨訪中發(fā)現(xiàn),經(jīng)期恢復(fù)情況均較理想,宮腹腔鏡組經(jīng)期恢復(fù)有效率(85%)及B超下憩室修復(fù)有效率(85%)與陰式手術(shù)組(87%,86%)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者隨訪情況(例,%)

3 討 論

子宮憩室發(fā)生的原因不明,Thurmond等[1]認(rèn)為與剖宮產(chǎn)切口位于子宮下段、宮體邊緣厚于宮頸邊緣、切口兩端收縮強(qiáng)度有差異,收縮力不同的兩端復(fù)舊引起子宮憩室形成。還有研究認(rèn)為,子宮憩室的形成與縫合技術(shù)可能有關(guān),如切口縫合過密、過緊,影響血液供應(yīng),引起局部缺血、壞死、切口裂開等,繼而在切口部位形成腔隙,即缺損。

陰道超聲可以清楚顯示子宮下段切口情況,是診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、便宜、無創(chuàng)的方法[2]。此外,宮腔鏡檢查也是診斷子宮切口憩室的方法之一,其他如子宮輸卵管碘油造影、MRI檢查均有相應(yīng)的診斷價值,但不作為必需[3]。

目前針對子宮切口憩室的處理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療包括避孕藥及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng),避孕藥對部分患者有效,且停藥復(fù)發(fā),長期用藥患者依從性不好。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療僅見于極少數(shù)報(bào)道。因此多數(shù)報(bào)道建議以手術(shù)切除憩室作為該病的主要治療方法[1]。手術(shù)治療方法有宮腔鏡電切術(shù)[5]、開腹或腹腔鏡切除憩室瘢痕及陰式手術(shù)治療憩室等,近年國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道宮腹腔鏡聯(lián)合或陰式手術(shù)治療子宮切口憩室[2,6-9]。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的優(yōu)勢:(1)可以全面檢查盆腔,對有生育要求的患者可以同時檢查輸卵管的情況,可以行輸卵管整形,對盆腔粘連可以同時治療;(2)腹腔鏡可以在直視下找到剖宮產(chǎn)疤痕處,而且在宮腔鏡指引下可以明確憩室的部位、大小,腹腔鏡下切除及縫合憩室后可以再次通過宮鏡檢查子宮峽部穹窿樣改變是否消失。缺點(diǎn):(1)費(fèi)用較高;(2)手術(shù)時間較長;(3)如果剖宮產(chǎn)位置較低、疤痕范圍大、致密,腹腔鏡下推膀胱困難時需經(jīng)陰道輔助(本組有2例)。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)要求術(shù)者具備較高的腹腔鏡手術(shù)技能,切除疤痕要準(zhǔn)確、鏡下縫合技術(shù)要熟練。且對助手要求也較高,助手需能熟練操作宮腔鏡。

另一微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)陰道修復(fù)子宮切口憩室也有優(yōu)勢和不足。優(yōu)勢:(1)費(fèi)用低;(2)手術(shù)時間較短;(3)對設(shè)備要求不高;(4)手術(shù)操作易掌握;(5)可以手指觸及質(zhì)硬疤痕,切除疤痕更徹底。缺點(diǎn):不能了解盆腔情況,如果盆腔粘連嚴(yán)重,剖宮產(chǎn)后子宮粘連于腹前壁致子宮上舉時經(jīng)陰道暴露剖宮產(chǎn)切口困難,需腹腔鏡輔助分離盆腔粘連(本組有1例)。建議:切除疤痕前,宮頸注射3單位稀釋的垂體后葉素可減少術(shù)中出血,使手術(shù)野清晰。

以上兩種手術(shù)方式均需注意:(1)分離粘連瘢痕時用采取鈍性與銳性結(jié)合分離,不易損傷膀胱;(2)縫合子宮切口創(chuàng)面時以舉宮棒或擴(kuò)宮條指引避免縫合到后壁而致宮頸狹窄或閉鎖;(3)采用第一層全層縫合,第二層漿肌層連續(xù)內(nèi)翻縫合以降低切口張力,促使切口愈合良好。兩組術(shù)后少數(shù)患者不理想的原因可能與術(shù)中是否完全切除瘢痕組織、術(shù)前患者生殖道是否存在隱匿感染及患者自身子宮切口愈合能力有關(guān)。

綜上所述,宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室均是微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少的方法。陰式手術(shù)切除瘢痕修復(fù)憩室費(fèi)用低、所需設(shè)備簡單、手術(shù)時間短、手術(shù)操作易掌握,適合臨床廣泛開展,尤其適合腹腔鏡未普及的基層醫(yī)院及不具備熟練腹腔鏡下縫合技術(shù)的醫(yī)生在臨床上開展。本組報(bào)道病例數(shù)有限,還需不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

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