王素枝 牛擁軍 張 娟

近幾年隨著抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物以及免疫抑制劑的廣泛使用，以及各種器官移植手術(shù)和艾滋病的不斷增加，導(dǎo)致肺部真菌感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。但臨床對于引起肺部感染的真菌類型診斷還存在著一定困難，可以選擇的治療藥物也相對有效，并且現(xiàn)存的少數(shù)幾種抗真菌藥物價格一般都比較昂貴。臨床上醫(yī)生對于各種抗真菌藥物的認識也存在著局限性，在使用藥物過程中經(jīng)常會出現(xiàn)不合理的情況。抗真菌藥物在使用過程中存在著怎樣的問題和不足，如何正確、安全、有效的使用抗真菌藥物，使其在最經(jīng)濟的方式下達到最有效的治療效果，成為臨床關(guān)注的一個熱點問題。我們選取我院60例使用抗真菌藥物的肺部感染患者，對其使用抗真菌藥物的情況進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床基本資料

研究對象為從我院呼吸內(nèi)科，老年呼吸內(nèi)科及外科重癥護理患者中選取的使用抗真菌藥物進行肺部感染治療的60例患者。其中男性患者34例，女性患者26例，年齡最小的20歲，最大的86歲，平均年齡45.3歲?；颊咂骄≡簳r間為24 d，所有患者的病情均滿足《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》。根據(jù)患者的臨床癥狀、危險因素以及病理檢查情況，將患者的病情分為：確診、臨床真菌感染以及擬診斷真菌感染三種類型。其中確診是指患者的肺部組織發(fā)生深度感染，伴有組織以及導(dǎo)管性的真菌血癥。臨床診斷是指患者具有1到2項真菌感染的臨床癥狀，并且生物學(xué)檢查有部分指標(biāo)呈現(xiàn)陽性。擬診斷是指存在1項臨床癥狀，或至少存在1項生物學(xué)指標(biāo)呈陽性。

二、抗真菌藥物的使用

抗真菌藥物品種的選擇以及劑量的選擇分為合理與不合理兩種類型。按照《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》的規(guī)定，合理的標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾個方面：①氟康唑的標(biāo)準(zhǔn)為：主要適用于由白假絲酵母菌、近平滑絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌以及隱球菌所引起的肺部感染，使用的標(biāo)準(zhǔn)劑量為400～800 mg/d；②伏立康唑標(biāo)準(zhǔn)為：主要適用于由曲霉病、鐮刀真菌以及具有氟康唑耐藥的假絲酵母菌引起的肺部感染；③主要的用量標(biāo)準(zhǔn)為：采用負荷量進行靜脈注射的為6 mg/kg，1次/12 h，連續(xù)使用2次。采用維持量進行靜脈注射的為4 mg/kg，12 h用藥1次；④伊曲康唑標(biāo)準(zhǔn)為：主要適用于由曲霉、隱球菌、組織胞漿菌以及假絲酵母菌屬引起的肺部感染。其用量標(biāo)準(zhǔn)為在第1到2天時每天用量為200 mg，分兩次注射，在第3到14天時每天一次注射200 mg，并且將注射的速度控制在1 h以內(nèi)；⑤兩性霉菌B脂質(zhì)體的標(biāo)準(zhǔn)為：開始用量為1 mg·kg-1·d-1，根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)的用量為3 mg·kg-1·d-1，在患者得到確診治療之后使用量為3 mg·kg-1·d-1或者5 mg·kg-1·d-1；⑥卡泊芬凈標(biāo)準(zhǔn)為：主要適用于治療由于侵襲性假絲酵母菌病、假絲酵母菌血癥以及其他難以可控制或者難以忍受的肺部感染。具體的用量標(biāo)準(zhǔn)為第1天采用負荷劑量70 mg/d，之后每天劑量維持在50 mg/d；⑦米卡芬凈標(biāo)準(zhǔn)為：主要適用于有假絲酵母菌以及曲霉菌屬引起的肺部感染。其用量標(biāo)準(zhǔn)為每天使用50～150 mg/d。

三、 調(diào)查指標(biāo)

本次調(diào)查的指標(biāo)主要包括患者在使用抗真菌藥物時的使用指征、藥品選擇、用藥劑量和劑型、用藥時間以及聯(lián)合用藥等。

結(jié) 果

一、60例患者真菌感染的具體情況

確診真菌感染2例(3.33%)、臨床診斷真菌感染25例(41.67%)、擬診真菌感染30例(50%)、沒達到標(biāo)準(zhǔn)3例(5%)。

二、 對患者肺部病原菌培養(yǎng)結(jié)果

在對患者肺部病原菌進行體外培養(yǎng)得到的具體結(jié)果為：假絲酵母菌感染4例，熱帶假絲酵母菌感染患者2例，光滑假絲酵母菌感染患者2例，曲霉酵母菌感染患者3例。

三、 抗真菌藥物不合理使用結(jié)果

在60例參與調(diào)查的患者中有17例患者對抗真菌藥物的使用不合理，占28.33%。其中使用指征不合理的患者有5例，占8.33%，這些患者使用藥物的不合理原因主要是在使用藥物之前患者沒有明確的指征。藥品品種選擇不合理的患者有6例，占10%。此類患者在使用藥物時主要不合理之處在于沒有嚴(yán)格的按照患者的感染情況選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?，藥性過低使患者的病情在一定程度上被耽誤，或者是藥性高對患者的腎功能產(chǎn)生一定的影響。用藥劑量和劑型不合理的患者有4例，占6.67%，其中第1天用藥劑量過小的患者有2例。由于肝腎功能損害選擇不恰當(dāng)劑量的有1例患者，有1例血透患者選擇了不恰當(dāng)?shù)膭┝?。用藥時間不合理的患者有2例，占3.33%，用藥時間長或者短的患者各1例。聯(lián)合使用藥物不合理的患者有1例，占1.67%。

討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)，抗真菌藥物不合理的使用主要集中在以下幾個方面：①無明確指標(biāo)的情況下使用藥物，大部分患者都是臨床診斷或者是擬診斷的患者，甚至是沒有真菌感染的患者。對這些患者不合理的用藥不僅對患者的病情沒有任何的改善，而且還會對患者的身體造成一定的損傷。這種不合理的用藥主要是醫(yī)生對于患者的臨床癥狀以及生活檢查指標(biāo)不能夠有效的判斷造成的；②藥品品種選擇不合理，主要是醫(yī)生對于患者由不同病毒感染的臨床癥狀和生物指標(biāo)不能夠進行有效的判斷導(dǎo)致的；③用藥劑量過高，對于患者的病情等級不能夠進行有效的判斷，給與患者過高劑量的藥物，超過患者的身體承受能力，出現(xiàn)過猶不及的情況。對患者的用藥劑量過低，不能夠?qū)颊叩牟∏檫M行及時的控制，造成患者病情的耽誤；④用藥時間過長，抗真菌性藥物本身對患者的肝、腎具有一定程度的危害，不能夠根據(jù)患者的康復(fù)程度決定停止用藥，對患者的肝腎帶來過于嚴(yán)重的損害；⑤聯(lián)合用藥不合理，不同的藥物之間聯(lián)合使用具有不同的效果，治療疾病的類型也存在著差異，如果不正確的聯(lián)合甚至?xí)颊叩纳a(chǎn)生危害，這主要是由于醫(yī)護人員對于這些抗真菌藥物不夠了解，不能熟練的掌握藥物之間的聯(lián)合作用造成的。

通過本次研究提示我們，在臨床上為了能充分地發(fā)揮抗生素對于感染性肺炎的治療作用，有效地提高臨床治療效果，應(yīng)該對抗真菌藥物的使用加強管理，確保醫(yī)護人員具有相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，能夠有效的識別使用藥物的時間，藥物的用量，藥物的品種、藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以及應(yīng)該在什么時候及時的終止藥物的使用。只有合理的使用抗真菌類藥物才能夠有效的達到臨床治療的真正目的。

參 考 文 獻

1 蘇清菊,羅玉萍. 老年人肺部真菌感染的臨床分析及預(yù)防[J]. 中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(4): 45-46.

2 余衛(wèi)林. 呼吸內(nèi)科患者肺部真菌感染的臨床分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(17): 78-79.