姜東炬

自FAME研究[1]結(jié)果公布后，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療血運(yùn)重建概念發(fā)生了重大變化，已經(jīng)由以往單純根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度而進(jìn)行的解剖性血運(yùn)重建向通過(guò)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄（尤其臨界病變）是否導(dǎo)致心肌缺血而進(jìn)行的功能性血運(yùn)重建時(shí)代轉(zhuǎn)變。

1 應(yīng)重視平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建中的作用

目前，在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄病變是否導(dǎo)致功能性心肌缺血方面，被格外關(guān)注和重視的技術(shù)是通過(guò)壓力導(dǎo)絲（pressure wire）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）的測(cè)定，即在腺苷使冠狀動(dòng)脈處于最大擴(kuò)張狀態(tài)下測(cè)定狹窄病變遠(yuǎn)端與近端壓力比值，如果FFR值＞0.8，則意味著冠狀動(dòng)脈狹窄病變導(dǎo)致心肌缺血的可能性非常小，建議藥物保守治療；如果FFR＜0.75，則提示該狹窄病變可以導(dǎo)致心肌缺血，需要行介入治療[2-4]。FFR已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈大血管狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)[2,4-6]，甚至認(rèn)為FFR是目前評(píng)價(jià)單支血管或彌散病變靶病變選擇的唯一方法。2010年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）血運(yùn)重建指南以及2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）PCI指南分別將FFR作為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證推薦應(yīng)用于缺血相關(guān)病變的確定和作為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證用于直徑狹窄50%～70%病變的治療策略選擇[7,8]。盡管FFR在冠狀動(dòng)脈狹窄功能性評(píng)價(jià)中具有重要的作用，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的導(dǎo)管室已經(jīng)將其作為常規(guī)檢查項(xiàng)目,但我們也應(yīng)該同時(shí)重視基礎(chǔ)的心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建中的意義和作用。尤其是目前我國(guó)很大一部分導(dǎo)管室尚不能開(kāi)展FFR技術(shù)的情況下。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為目前臨床上最為常用的心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法，主要用于冠心病篩查、罪犯血管判斷、療效評(píng)估、存活心肌評(píng)價(jià)等，是一項(xiàng)有價(jià)值的檢查方法[9,10]。盡管平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病診斷方面其敏感性和特異性均有不足[11,12]，但在冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建時(shí)代應(yīng)該對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的意義進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。若平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，即使患者存在比較明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄，按照冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建的新理念，也不需介入治療，可能也不需要再進(jìn)行FFR測(cè)定。相反，若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，就應(yīng)該考慮對(duì)臨界狹窄病變進(jìn)行介入治療，同樣也可能不需要再進(jìn)行FFR測(cè)定。但目前臨床上存在重視FFR，輕視平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的現(xiàn)象，很多冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中進(jìn)行了FFR測(cè)定的患者術(shù)前并沒(méi)有進(jìn)行常規(guī)的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，“棄簡(jiǎn)就繁”現(xiàn)象應(yīng)該引起關(guān)注。冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前應(yīng)將平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為一項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目，尤其是在強(qiáng)調(diào)冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建時(shí)代更應(yīng)加以重視，除非由于特殊原因不適合進(jìn)行此項(xiàng)檢查（例如急性心肌梗死、惡化勞累心絞痛或運(yùn)動(dòng)不方便等患者）。對(duì)于不能耐受次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，根據(jù)患者平時(shí)最大能耐受的運(yùn)動(dòng)量而設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)同樣有臨床意義。

2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果臨床意義的再認(rèn)識(shí)

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果包括陽(yáng)性、可疑陽(yáng)性和陰性以及與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不一致的假陽(yáng)性和假陰性。以往判斷標(biāo)準(zhǔn)為；當(dāng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而冠狀動(dòng)脈造影正常時(shí)（冠狀動(dòng)脈狹窄直徑＜50%），則被定義為“假陽(yáng)性”；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性而冠脈造影發(fā)現(xiàn)存在狹窄病變時(shí)（冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%），則被定義為“假陰性”。目前看來(lái)，這種判斷標(biāo)準(zhǔn)存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，應(yīng)加以修正，應(yīng)該考慮廢棄平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“假陽(yáng)性”及“假陰性”的診斷。因?yàn)樗^平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陽(yáng)性或假陰性，實(shí)際上只是其結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影解剖情況不相吻合，而并不代表心肌缺血的真假與否。但由于使用了“假陽(yáng)性”和“假陰性”，可能會(huì)造成概念上的混亂并帶來(lái)診療上的誤導(dǎo)。比如，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“假陽(yáng)性”時(shí)，實(shí)際上冠狀動(dòng)脈造影陰性結(jié)果并不能除外可能由于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣或存在微循環(huán)障礙所導(dǎo)致的心肌缺血，但由于受“假陽(yáng)性”影響，患者可能沒(méi)有接受相應(yīng)的治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；相反，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“假陰性”時(shí)，盡管冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性，但次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下并不存在冠脈功能性心肌缺血，所以是否需要進(jìn)行介入治療干預(yù)應(yīng)該慎重考慮，即使冠狀動(dòng)脈存在“明顯狹窄”。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“假陰性”可以理解為對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%斑塊的未檢出，而不能理解為在此基礎(chǔ)上存在心肌缺血的未檢出。所以，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不應(yīng)該用通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影獲得的冠脈解剖學(xué)結(jié)果來(lái)判斷其結(jié)果的真與假，并據(jù)此指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

在重視冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建時(shí)代，鑒于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以從功能上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，且具有較FFR測(cè)定無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、價(jià)廉等特點(diǎn)，應(yīng)在冠脈造影前作為一種常規(guī)檢查項(xiàng)目加以開(kāi)展，糾正輕視無(wú)創(chuàng)基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目，重視有創(chuàng)高新技術(shù)的現(xiàn)象，并對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的意義進(jìn)行重新再認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與FFR測(cè)定兩者的相關(guān)性以及在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建中的作用進(jìn)行更深入研究。

[1]Tonino PA,Fearon WF,De Bruyne B,et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(25):2816-21.

[2]Pijls NH,van Schaardenburgh P,Manoharan G,et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of DEFER study[J]. J Am Coll Cardiol,2007,49(21):2105-11.

[3]Courtis J,Rodes-Cabau J,Larose E,et al. Usefulness of coronary fractional flow reserve measurements in guiding clinical decisions in intermediate or equivocal left main coronary stenoses[J]. Am J Cardioal,2009,103(7):943-9.

[4]Tonino PA,De Bruyne B,Pijls NH,et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J]. N Engl J Med, 2009,360(3):213-24.

[5]Bech GJ,De Bruyne B,Pijils NH,et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial[J]. Circulation,2001,103(24):2928-34.

[6]De Bruyne B,Pijls NH,Kalesan B,et al. Fractional flow reserve guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J]. N Engl J Med, 2012,367(11):991-1001.

[7]Wijns W,Kolh P,Danchin N,et al. Guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J,2010,31(20):2501-55.

[8]Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al. 2100 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J]. Circulation,2011,124(23):e574-651.

[9]Schlant RC,Blomovist CG,Brandenturo RO,et al. Guidelines for exercise testing:a report of the Joint American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures Subcommitte on exercise testing[J].Circulation,1986,74(3):653A-67A

[10]Chaitman BR. Exercise Stress Testing[M]//Braunwald E. Heart Diseases:A Textbook of Cardiovascular Medicine(Fifth Edition).Beijing: Science Press,1999:153-76.P

[11]郜玲,盧喜烈. 再論平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[J]. 心電學(xué)雜志,2009,28(5):352-7.

[12]Peteiro J,Bouzas-Mosquera A,Broullon FJ,et al. Prognostic value of peak and post-exercise treadmill exercise echocardiography in patients with Known or suspected coronary artery disease[J]. Eur.Heart J,2010,31(2):187-95.