孟潘煒 紀(jì)建松 周利民 王祖飛 浙江省麗水市中心醫(yī)院放射科 麗水 323000

腎盂癌的多層螺旋CT診斷

孟潘煒 紀(jì)建松 周利民 王祖飛 浙江省麗水市中心醫(yī)院放射科 麗水 323000

腎盂癌；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；圖像處理；計(jì)算機(jī)輔助

腎盂癌是起源于泌尿道上皮的惡性腫瘤，大多數(shù)為乳頭狀移行細(xì)胞癌，其發(fā)病率占腎腫瘤的7%～10%[1]。腎盂癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如靜脈腎盂造影、B超、CT、MR，近年來隨著多層螺旋CT及其重建技術(shù)的應(yīng)用，多層螺旋CT的診斷價(jià)值越來越高[2-5]。本文分析2005年7月—2013年7月在我院住院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的27例腎盂癌的多層螺旋CT表現(xiàn)，探討多層螺旋CT在腎盂癌診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

27例腎盂癌患者，男18例，女9例，年齡46～81歲，平均66.76歲。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿24例，其中腰部疼痛6例，腹脹腹痛3例，腹部局部腫塊2例；3例健康體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)。病程3天～24個(gè)月不等，平均37.4天。全部病例均作多層螺旋CT平掃和多期增強(qiáng)掃描，并與手術(shù)病理結(jié)果對照。

使用西門子SOMATOM sensation 4四層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)為120kV，360mA，準(zhǔn)直2.5mm、重建層厚5.0mm、重建間隔5.0mm。17例靜脈期或延遲期重建層厚3.0mm、重建間隔1.5mm，原始圖像經(jīng)工作站進(jìn)行多層面重組技術(shù)（multiplanar reconstruction，MPR）。先平掃，然后前臂靜脈高壓注射優(yōu)維顯80～100mL，注射流率3～3.5mL/s。對比劑注射后24～30s、60～65s、120s分別進(jìn)行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

2 結(jié)果

27例腎盂癌中26例CT平掃表現(xiàn)為腎盂內(nèi)類圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊密度影,密度較均勻，邊界清楚或模糊，CT值21Hu～52Hu，腫塊大小0.7cm× 1.2cm～3.2cm×4.1cm。7例與腎實(shí)質(zhì)分界清楚，腎竇脂肪存在；19例侵犯腎竇脂肪間隙,使之與腎實(shí)質(zhì)分界不清；其中5例腫瘤增大超出腎盂范圍，并侵襲腎實(shí)質(zhì)，正常腎盂結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤密度不均，中心液化、壞死。1例腎盂壁不規(guī)則增厚，腎盂腎盞積水、擴(kuò)張。27例中伴有腎盂腎盞積水、擴(kuò)張12例，全部病例均未發(fā)現(xiàn)鈣化。增強(qiáng)掃描動脈期CT值39～74Hu，靜脈期病變持續(xù)強(qiáng)化，CT值50～95Hu，延遲期CT值40～83Hu，強(qiáng)化程度減退，見圖1（插頁）。本組27例腎盂癌中，腹膜后淋巴結(jié)腫大4例；肝臟轉(zhuǎn)移1例；胸腰椎轉(zhuǎn)移1例。Ⅰ期（盂內(nèi)期）7例，Ⅱ期（腎內(nèi)期）9例，Ⅲ期（腎周期）5例，Ⅳ期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期）6例。

27例腎盂癌手術(shù)后病理均為移行細(xì)胞癌，術(shù)前多層螺旋CT診斷正確24例，診斷準(zhǔn)確率88.9%。誤診腎盂良性腫瘤2例，腎竇腫瘤1例。

3 討論

腎盂癌是一種低度惡性、生長緩慢的腎盂源性腫瘤，好發(fā)于40歲以后，男、女之比為2～3∶1。典型臨床表現(xiàn)為間歇無痛性全程血尿，也可有腰痛、尿路刺激征和腹部包塊。本組27例中，男性18例，年齡最小46歲。腎盂癌分為Ⅳ期[5-6]：Ⅰ期（盂內(nèi)期）：腫瘤局限于腎盂內(nèi)；Ⅱ期（腎內(nèi)期）：腫瘤侵犯腎實(shí)質(zhì),但仍局限于腎；Ⅲ期（腎周期）：腫瘤侵犯腎盂外周和腎周組織；Ⅳ期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期）：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,輸尿管、膀胱種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)。腎盂癌多層螺旋CT平掃多表現(xiàn)為腎盂內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，與對側(cè)正常腎盂對比鮮明。當(dāng)腫瘤與腎實(shí)質(zhì)間有脂肪層相隔時(shí)多為Ⅰ期。腎竇脂肪的消失或與腫瘤相連的腎實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化，表示腎盂癌浸潤周圍腎實(shí)質(zhì),屬于Ⅱ期[7]。CT增強(qiáng)表現(xiàn)及原因：由于腎盂癌是少血供腫瘤，故皮質(zhì)期腎盂癌僅輕度強(qiáng)化，較大囊變壞死腫瘤可不均勻強(qiáng)化，靜脈期及延遲期腫瘤增強(qiáng)有限，與相鄰正常強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)相比表現(xiàn)為低密度，延時(shí)掃描發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)腫瘤有強(qiáng)化表現(xiàn)。在腎功能明顯減退者，延遲強(qiáng)化對腫瘤的顯示尤為重要，能夠清楚顯示腎盂腎盞受壓及有無腫瘤侵犯情況，本組病例均采用三期增強(qiáng)掃描，效果較好。

多層螺旋CT獲得薄層掃描的能力及多種圖像后處理技術(shù)極大的提高了評估泌尿道上皮腫瘤的能力，同時(shí)能評估輸尿管周圍及腎臟浸潤的情況[7]。能夠顯示有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高臨床分期的準(zhǔn)確率。本組17例靜脈期原始圖像經(jīng)薄層重建后，在工作站進(jìn)行MPR重建，多方位觀察腫塊周圍情況，對腎實(shí)質(zhì)浸潤的診斷有較大幫助。腎盂癌的評估中，腫塊的正確檢測對非侵襲性診斷和腫瘤分期相當(dāng)重要。對局部腫塊的檢測，對比強(qiáng)化類型的認(rèn)識對于鑒別癌腫組織與非特異性管壁水腫和其它物質(zhì)如血塊等類似腫瘤的表現(xiàn)是必須的。

小的腎盂癌一般不易誤診，但容易漏診，防止漏診的方法是平掃仔細(xì)觀察腎盂腎盞內(nèi)有無軟組織結(jié)節(jié),增強(qiáng)掃描注意有無充盈缺損，常規(guī)延遲掃描觀察。增強(qiáng)掃描腎盂內(nèi)充盈缺損要與血塊或結(jié)石區(qū)別：一般血腫邊緣不整齊，位置不固定，無強(qiáng)化，充盈缺損的形態(tài)、位置、密度、大小可隨時(shí)間不同而改變；結(jié)石平掃密度高于腫瘤和腎實(shí)質(zhì)。腎盂癌腫瘤廣泛浸潤腎實(shí)質(zhì)時(shí)應(yīng)與腎細(xì)胞癌區(qū)別。腎盂癌腫塊以腎門腎盂為中心向周圍生長，腎輪廓規(guī)則增大，形態(tài)保持正常；而腎細(xì)胞癌呈偏心性增大，腎輪廓不規(guī)則，形態(tài)異常。此外，由于腎癌血供豐富，腫瘤強(qiáng)化比腎盂癌明顯。腎盂癌與其他原因引起的腎積水鑒別，主要為輸尿管結(jié)石或炎癥引起的腎盂積水，其壁光滑完整，而前者壁不規(guī)則增厚。黃色肉芽腫性腎盂腎炎CT表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，密度不均，內(nèi)可有脂肪密度區(qū)，增強(qiáng)掃實(shí)性部分強(qiáng)化，與腎盂癌鑒別困難，但黃色肉芽腫性腎盂腎炎常合并結(jié)石。

總之，多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描，尤其是延遲期的掃描能清楚地反映腎盂腫瘤大小、形態(tài)、邊緣及密度，腫瘤對腎實(shí)質(zhì)侵犯程度以及腎門、腎周及鄰近器官的浸潤，對腎盂癌的診斷及分期具有重要意義。

［1］周康榮.腹部CT［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：17 -18.

［2］徐朝霞，張學(xué)昕，龔雪鵬，等.腎盂癌的影像學(xué)分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（4）：509-511.

［3］白亮彩，周俊林，何寧，等.螺旋CT增強(qiáng)掃描在腎盂癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（5）：662-663.

［4］Urban BA，Buckley J，Soyer P，et al.CT apperance of transitional cell carcinoma of the renal pelvis:part 1.early-stage disease［J］.AJR，1997，169（1）：157-161.

［5］Urban BA，Buckley J，Soyer P，et al.CT apperance of transitional cell carcinoma of the renal pelvis:part 2.Advancedstage disease［J］.AJR，1997，169（1）：163-168.

［6］李向民，方昆豪，廖惜云.腎盂癌的CT診斷及其評價(jià)［J］.中華放射學(xué)雜志，1995，29（10）：710-711.

［7］Vikram1 R，Sandler CM，Ng CS.Imaging and Staging of Transitional Cell Carcinoma：Part 2，UpperUrinary Tract［J］. AJR，2009，192（6）：1488-1493.

2014-01-17

修回時(shí)間：2014-02-20

紀(jì)建松，E-mail：jjstc@sohu.com