鐘橋生 王文勇 浙江省臺州市立醫(yī)院麻醉科 臺州 318000

穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明對剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA患者尿潴留的影響

鐘橋生 王文勇 浙江省臺州市立醫(yī)院麻醉科 臺州 318000

剖宮產(chǎn)；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；尿潴留；穴位聯(lián)合硬膜外注射；新斯的明

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）常用于剖宮產(chǎn)術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果良好，已廣泛應用于臨床。有研究證實[1]，穴位注射新斯的明能降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生，而穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明對術(shù)后PCEA患者尿潴留的影響尚未見報道，本研究旨在觀察穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明對剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA尿潴留的影響。

1 臨床資料

選擇我院2013年1月—2013年11月硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)120例，采用隨機數(shù)字表法分為穴位聯(lián)合硬膜外組40例，年齡20～35歲，平均（26.2±4.2）歲；身高151～167cm，平均（156.6±4.5）cm；體質(zhì)量57～76kg，平均（66.4±5.1）kg；體質(zhì)指數(shù)18.4～28.9kg/m2，平均（24.7±3.3）kg/m2；手術(shù)時間45～70min，平均（54.6±8.3）min。穴位組40例，年齡20～ 34歲，平均（25.9±4.3）歲；身高151～166cm，平均（156.1±4.4）cm；體質(zhì)量57～74kg，平均（66.3±5.2）kg；體質(zhì)指數(shù)18.6～27.9kg/m2，平均（23.9±3.4）kg/m2；手術(shù)時間45～75min，平均（54.4±8.6）min。對照組40例，年齡21～34歲，平均（25.4±4.6）歲；身高152～168cm，平均（157.3±4.2）cm；體質(zhì)量55～74kg/m2，平均（67.3± 5.4）kg；體質(zhì)指數(shù)19.2～28.1kg/m2，平均（24.5±3.4）kg/m2；手術(shù)時間45～65min，平均（53.8±8.1）min。三組年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。排除①凝血功能障礙者；②妊娠合并高血壓病和糖尿病者；③多胎妊娠；④體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2者。

2 方 法

2.1麻醉方法 三組術(shù)前采用16號雙腔氣囊導尿管留置導尿，進入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SPO2），建立上肢靜脈通道，取左側(cè)臥位于L1～2行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4cm，回抽無血液和腦脊液后固定導管，經(jīng)硬膜外導管注射1%利多卡因4mL作為試驗劑量，平臥5min，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔后分次注入0.5%羅哌卡因12mL。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意，關(guān)腹后穴位聯(lián)合硬膜外組硬膜外注射新斯的明200μg+生理鹽水共5mL；穴位組和對照組硬膜外均注射5mL生理鹽水。

2.2PCEA鎮(zhèn)痛配方 0.1875%羅哌卡因+芬太尼2μg/mL，共200mL，關(guān)閉腹膜后啟動鎮(zhèn)痛泵，首次負荷量4mL，背景輸注速率2.5mL/h，自控鎮(zhèn)痛每次泵入量4mL，鎖定時間10min，鎮(zhèn)痛持續(xù)48h。

2.3尿潴留干預方法 三組均于手術(shù)前進行常規(guī)床上排尿訓練、心理疏導。三組術(shù)后拔除導尿管。穴位聯(lián)合硬膜外組和穴位組予三陰交穴位消毒后，用6.5號穿刺針頭，以執(zhí)筆式持針準確刺入該穴3.5～5cm，待有針刺酸脹感時雙側(cè)各注射新斯的明0.5mg；對照組在雙側(cè)三陰交穴位注射生理鹽水各1mL。如果撥除尿管后排尿困難或尿液淋漓不盡者，B超觀察膀胱殘余尿量（residual urine volume，RUV）。若RUV＞100mL，且不能自行排尿者，即在無菌操作下再次留置導尿管。

2.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

干預后3h內(nèi)，穴位聯(lián)合硬膜外組40例中自行排尿38例（95.0%），穴位組40例中自行排尿33例（82.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組40例中自行排尿16例（40.0%），明顯少于穴位聯(lián)合硬膜外組和穴位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

術(shù)后48h內(nèi)，穴位聯(lián)合硬膜外組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐1例；穴位組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐1例；對照組出現(xiàn)惡心2例，無嘔吐；三組均無心動過緩發(fā)生。三組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

4 討論

連續(xù)硬膜外麻醉阻滯支配膀胱及尿道內(nèi)括約肌的腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)，抑制逼尿肌收縮和尿道內(nèi)括約肌松弛，同時引起腹肌收縮力減弱，硬膜外麻醉后尿潴留發(fā)生率達18%[2]；同時手術(shù)切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣及患者不習慣床上排尿等心理因素均可引起尿潴留。而PCEA使用的阿片類藥物可抑制膀胱逼尿肌和胃腸道平滑肌收縮，使患者術(shù)后恢復排尿和排氣時間延長，使用PCEA患者尿潴留發(fā)生率可高達76%[3]。術(shù)后尿潴留可使產(chǎn)婦煩躁不安、心率加快、呼吸急促從而影響機體機能的恢復和母乳喂養(yǎng)，臨床上此類患者常規(guī)留置導尿管?；颊卟荒茏孕杏行趴瞻螂?，殘余尿量＞100mL即診斷為術(shù)后尿潴留[4]。

新斯的明是抗膽堿酯酶藥，通過抑制膽堿脂酶活性而發(fā)揮完全擬膽堿作用，臨床上主要用于重癥肌無力和全麻術(shù)后拮抗非去極化肌松劑。有研究證實[5]，新斯的明硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔注射升高腦脊液中的乙酰膽堿濃度，乙酰膽堿作用于脊髓M受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，故用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[6]和分娩鎮(zhèn)痛[7]。

根據(jù)針灸經(jīng)絡理論，剖宮產(chǎn)術(shù)后引起下腹筋脈瘀滯，瘀虛兼雜，膀胱氣機閉塞，難尿。三陰交是足三陰之會，通過穴位刺激，經(jīng)絡調(diào)節(jié)，使膀胱氣化，同時發(fā)揮藥效作用，反射性引起逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張，尿液排放；新斯的明為擬膽堿藥，有直接興奮平滑肌的膽堿受體作用，能使膀胱逼尿肌收縮。將新斯的明注入三陰交穴，使針刺療法與藥物作用相結(jié)合，通過穴位的良性刺激和藥物的持續(xù)作用，對膀胱氣機起到調(diào)整作用，使逼尿肌收縮，促進排尿，從而對抗剖宮產(chǎn)術(shù)后排尿機制的抑制狀態(tài)，有效減少尿潴留的發(fā)生；穴位聯(lián)合硬膜外注射新斯的明能進一步增加首次自行排尿時間≤3h患者的比例，可能是硬膜外注射新斯的明可增強硬膜外鎮(zhèn)痛效果，減少手術(shù)切口疼痛，從而緩解膀胱括約肌痙攣；同時可能通過興奮脊髓M受體產(chǎn)生副交感神經(jīng)興奮效應[8]，促進膀胱逼尿肌收縮，減少尿潴留的發(fā)生；此外，新斯的明也通過椎管內(nèi)靜脈叢緩慢吸收，直接作用于膀胱逼尿肌的膽堿能受體，增加膀胱內(nèi)壓，從而促進排尿[9]，與Chia等[10]研究結(jié)果相同。Harjai等[6]研究顯示，硬膜外一次性注射利多卡因復合新斯的明200μg能產(chǎn)生200min的鎮(zhèn)痛，故單次硬膜外注射新斯的明200μg的作用時間應＞3h。術(shù)后6h后隨著硬膜外麻醉作用消失，手術(shù)切口疼痛緩解，患者可下床自行排尿。同時，穴位聯(lián)合硬膜外組和穴位組及對照組術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐和心動過緩的發(fā)生率無明顯差異，與國內(nèi)文獻[11]一致。

［1］戎鳳敏，趙西俠.穴位注射加按摩治療子宮頸癌術(shù)后尿潴留臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2013，21（12）：2773-2775.

［2］賀峰，馬燁.局部麻醉和硬膜外麻醉在腹股溝疝無張力修補術(shù)中的臨床應用研究［J］.河北醫(yī)學，2013，19（7）：1054-1055.

［3］包長彩，陶建通，吳治宇.嗎啡、芬太尼與布托啡諾分別用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應比較［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（33）：54-55.

［4］Boulis NM，Mian FS，Rodriquez D，et al.Urinary retention following routine neurosurgical spine procedures［J］.Surg Neurol，2001，55（1）：23-27.

［5］Kaya F，Sahin S，Owen M，Eisenach J.Epidural neostigmine produces analgesia but also sedation in women after cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2004，100（2）：381-385.

［6］Harjai M，Chandra G，Bhatia VK，et al.A comparative study of two different doses of epidural neostigmine coadministered with lignocaine for post operative analgesia and sedation［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2010，26（4）：461-464.

［7］Ross VH，Pan PH，Owen MD，et al.Neostigmine decreases bupivacaine use by patient-controlled epidural analgesia during labor：a randomized controlled study［J］.Anesth Analg，2009，109（2）：524-531.

［8］Pawlowski SA，Gaillard S，Ghorayeb I，et al.A novel population of cholinergic neurons in the macaque spinal dorsal horn of potential clinical relevance for pain therapy［J］.J Neurosci，2013，33（9）：3727-3737.

［9］Jung HJ，Park JB，Kong CG，et al.Postoperative urinary retention following anterior cervical spine surgery for degenerative cervical disc diseases［J］.Clin Orthop Surg，2013，5（2）：134-137.

［10］Chia YY，Wei RJ，Chang HC，et al.Optimal duration of urinary catheterization after thoracotomy in patients under postoperative patient-controlled epidural analgesia［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2009，47（4）：173-179.

［11］吳云霞.三陰交穴位注射治療術(shù)后尿潴留的療效觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31（8）：783-784.

修回日期：2014-03-05

2013-12-11