杜慧，汪永紅，俞建，時毓民

咳嗽是兒童時期最常見的病證之一，往往反復(fù)發(fā)作形成慢性的過程，小兒慢性咳嗽病是指咳嗽癥狀持續(xù)超過4周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部X線檢查未見異常者。臨床上引起慢性咳嗽的原因錯綜復(fù)雜，不同年齡兒童的常見原因各不相同，包括呼吸道感染與感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流等[1]。因其反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的特點(diǎn)，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“久咳”，久咳不愈則影響兒童的身心健康和生活質(zhì)量，給家長帶來心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。時毓民教授從事兒科臨床與教學(xué)近50年，對小兒慢性咳嗽病的診治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，無論西醫(yī)何種原因引起的咳嗽，臨床辨治以宣肺化痰益氣活血為主導(dǎo)方法隨證加減，取得了很好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

1.1 脾肺腎虛為其本 時毓民教授根據(jù)小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”的理論，認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩的具體內(nèi)容來說以脾、肺、腎尤為突出，腎為先天之本，脾為后天之本，肺主一身之氣，三者密切相關(guān)。脾肺氣虛則腠理不固，邪從外入，脾肺氣虛則運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，不論邪從外入，或自內(nèi)生，均影響及肺，致使肺失宣肅，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。小兒咳嗽，雖涉及多臟，但其病變主臟在肺，與肝、脾密切相關(guān)，久則及腎。外感咳嗽多為邪實(shí)，內(nèi)傷咳嗽多為正虛邪實(shí)。兩者常相互影響，外感咳嗽遷延不愈，邪傷肺氣，可逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；內(nèi)傷咳嗽，久咳傷肺，肺氣不足，衛(wèi)表不固，則易感外邪而引發(fā)或加重咳嗽，日久肺臟更虛。久咳易耗氣，又因小兒“脾常不足、肺常虛”的生理特點(diǎn)，故肺脾氣虛常見于小兒慢性咳嗽。時毓民教授認(rèn)為脾氣虛弱、肺氣不足是其發(fā)病的內(nèi)在因素，飲食不節(jié)、外邪侵襲是發(fā)病的外在條件，若無脾肺氣虛之本，縱有外邪侵襲，也不一定致病;久病可及腎入絡(luò)，從患兒臨床表現(xiàn)為生長發(fā)育落后、山根青筋呈暗紫色、眼圈發(fā)黑等癥候，辨證慢性咳嗽小兒存在著脾腎虧虛。時毓民教授還善用面部山根青筋望診來判斷脾虛，通過對臨床病例的觀察，發(fā)現(xiàn)鼻根部多青筋患兒有肺脾氣虛表現(xiàn)，且面部青筋暴露的小兒多罹患反復(fù)咳嗽，經(jīng)免疫功能測定，青筋患兒存在著細(xì)胞免疫的低下和體液免疫IgE的升高[2]，這也印證了脾肺腎虛乃小兒慢性咳嗽之本。

1.2 痰瘀互結(jié)為其標(biāo) 咳嗽的發(fā)生與肺氣失宣，痰阻氣道有關(guān)，《太平圣惠方》云：“夫小兒嗽而呀呷作聲者，由胸膈痰多，嗽動于痰上搏于咽喉之間，痰與氣相擊，隨嗽動息，呀呷有聲?！睍r毓民教授認(rèn)為痰為咳嗽病的主要病因病理，無論是感染后的咳嗽還是咳嗽變異性哮喘，或胃食管反流引起的咳嗽，都是由于伏痰遇感引發(fā)，痰隨氣升，壅塞氣道，肺失宣發(fā)所致。由于痰的形成又與脾、肺、腎三臟關(guān)系密切，因?yàn)椤捌樯抵?，肺為貯痰之器”，小兒脾常不足，飲食失調(diào)，脾虛失運(yùn)，津液代謝障礙，水濕不能化為精微，反而釀成痰濁，上貯于肺，壅塞氣道，則影響肺的宣發(fā)與肅降，肺失清降，致咳嗽、痰多。因肺朝百脈，與氣血相關(guān)，氣行則血行，肺氣不足，氣機(jī)不暢，血行乏力，致瘀阻肺絡(luò)，同時時毓民教授從慢性咳嗽患兒中觀察到指紋紫滯、面部青筋暗紫，經(jīng)檢測存在血小板聚集率明顯升高，甲周微循環(huán)異常，這些臨床表現(xiàn)均證實(shí)慢性咳嗽患兒有血瘀之證存在，痰瘀互結(jié)，微循環(huán)障礙，又可加重咳嗽的反復(fù)發(fā)作，以致遷延不愈，正如《丹溪心法》曰：“痰夾瘀血礙氣而病”。所以痰瘀互結(jié)乃是小兒慢性咳嗽之標(biāo)。

2 辨治思路及用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 宣肺化痰活血治其標(biāo) “痰”乃兒童慢性咳嗽之主要病因病理，時毓民教授在分析各種原因引起的慢性咳嗽時，辨證以風(fēng)痰襲肺、痰熱壅肺為主要證型，治宜清肺化痰，宣肺止咳，從多年的臨床體會中精選出麻黃、杏仁、射干、黃芩、桔梗等藥組成“鎮(zhèn)咳靈口服液”治療感染后咳嗽、上感綜合征引起的咳嗽有較好的療效，動物實(shí)驗(yàn)表明，鎮(zhèn)咳靈口服液有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用，還有抗炎、抑菌作用[3]。若以咳嗽變異性哮喘引起的咳嗽則以射干麻黃湯加減治療。如宿痰日久，久病生瘀，痰瘀互結(jié)，瘀阻肺絡(luò)，以致咳嗽反復(fù)不已，在望診中觀察到有山根青筋紫暗者，時毓民教授多采用益氣活血化瘀的方法治療，以丹參、當(dāng)歸、桃仁、赤芍等活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，改善患兒久病血瘀的癥狀。據(jù)《明理論》記載：丹參一物，而有四物之功；《本草匯言》曰：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！爆F(xiàn)代藥理亦證明，丹參等活血藥能松弛支氣管平滑肌,改善肺功能，抑制呼吸道病原菌及肥大細(xì)胞脫顆粒。增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，從而提高肌體免疫力，減少發(fā)病次數(shù)。所以時毓民教授在應(yīng)用活血藥物時多重用丹參15～30 g，并選用一味活血藥物相配使用，如赤芍、桃仁等，以求去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈，血行氣暢，陰陽平衡，營衛(wèi)和諧，則疾病可以痊愈。

2.2 健脾益氣補(bǔ)腎治其本 由于脾肺氣虛乃小兒慢性咳嗽之本，根據(jù)“四季脾旺不受邪”的理論，健脾補(bǔ)腎益氣活血為主的治療將貫穿兒童慢性咳嗽的始終。時毓民教授常用玉屏風(fēng)散合四君子湯加減治療，選用黃芪、白術(shù)、茯苓、北沙參、麥冬、防風(fēng)、太子參、淮山藥、仙靈脾、巴戟天、甘草為基本方，黃芪、白術(shù)、太子參、茯苓、淮山藥益氣健脾；仙靈脾、巴戟天溫補(bǔ)腎陽；北沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺；甘草調(diào)和諸藥。方中選用黃芪益氣補(bǔ)肺，正如《本草逢原》載“黃芪能補(bǔ)五臟諸虛，治脈弦自汗，瀉陰火，去肺熱，無汗則發(fā)，有汗則止。”實(shí)驗(yàn)研究也表明黃芪可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；以四君子湯健脾益氣同時，兼用補(bǔ)腎活血藥物，以丹參、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀，可達(dá)到氣血調(diào)暢，肺絡(luò)宣通之目的，從而提高止咳平喘效果；肺脾兩虛者，加黨參、扁豆，重用山藥；肺脾兩虛兼濕食積滯苔膩者，加藿香、川樸；陰虛者，加川石斛、五味子，腎氣虧虛者也可以喘可治口服或肌注，腎陰不足者還可加用槐杞黃顆粒治療。研究表明補(bǔ)腎中藥對哮喘緩解期患兒的Th1/Th2細(xì)胞的平衡有調(diào)節(jié)作用[4]，所以加用補(bǔ)腎藥物對咳嗽變異性哮喘等原因引起的慢性咳嗽的免疫狀況可能有改善作用。

2.3 分期論治貫穿始終 由于小兒慢性咳嗽之癥可以反復(fù)發(fā)作，遷延較長，尤其由咳嗽變異性哮喘引起的咳嗽往往發(fā)作與緩解交替進(jìn)行，虛實(shí)相互夾雜，正如《保嬰撮要》曰:“喘急之證，多因脾肺氣虛，腠理不密，外邪所乘，真氣虛而邪氣實(shí)者多?！睍r毓民教授秉承“若已發(fā)則散邪為主，未發(fā)則補(bǔ)脾為主。”的原則進(jìn)行分期論治，在咳喘發(fā)作的急性期以宣肺平喘為治，選用自創(chuàng)的“射干合劑”加減，方用麻黃、杏仁宣肺平喘，化痰利氣，射干化痰利咽，僵蠶祛風(fēng)化痰，黃芩、前胡清化痰熱，桑白皮疏風(fēng)清肺，黃芪益氣固本，丹參活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥。兼有鼻炎發(fā)作者，加白芷、辛夷；外感之邪未除化熱者，加魚腥草、蔊菜；痰濁阻肺者，加陳皮、桔梗、貝母、姜半夏；咳嗽劇少痰者，加蜜杷葉、炙紫菀；汗多者，加煅龍牡、麻黃根；肺氣上逆者，加炙蘇子、葶藶子。慢性持續(xù)期則標(biāo)本兼治，采用時毓民教授獨(dú)創(chuàng)的健脾益氣活血方加減，方中選用黃芪、白術(shù)、太子參、茯苓、淮山藥益氣健脾；半夏、陳皮、川貝化痰潤肺；丹參、桃仁、當(dāng)歸活血化瘀；北沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺；甘草調(diào)和諸藥。緩解期則健脾補(bǔ)腎固本為治，以“黃芪補(bǔ)腎合劑”(黃芪、白術(shù)、山藥、山萸肉、茯苓、仙靈脾等)加減治療，脾腎陽虛者，加補(bǔ)骨脂、巴戟天，氣陰兩虛者，加石斛、熟地、北沙參、枸杞子等。脾旺腎固則外邪難以入侵，痰消氣順則咳嗽自平。

3 病例資料

朱某,女,3歲。2007-08-10初診。主訴：反復(fù)咳嗽，加重1周?；純悍磸?fù)咳嗽約有2年，早晚咳嗽較多，痰少難咯，每月急性發(fā)作1～2次，每次咳嗽持續(xù)時間較長，伴有鼻塞流涕。患兒有塵螨、食物(蘑菇、螃蟹)過敏?？滔掳Y：患兒早晨及晚上咳嗽陣發(fā)，痰黏難咯，鼻炎癥狀明顯，晨起鼻癢善嚏，汗出較多，納差，睡眠一般。既往史：過敏性鼻炎。查體：面色蒼白，咽輕度紅腫，肺部聽診呼吸音粗，偶及痰鳴音，舌紅苔薄膩，脈細(xì)滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：特異免疫球蛋白IgE升高，過敏原戶塵螨、螃蟹、蘑菇為陽性。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘，程度評估：一級(輕度間歇)。中醫(yī)診斷：慢性咳嗽。辨證分析：脾腎兩虛，風(fēng)痰蘊(yùn)肺，肺絡(luò)不通。治療原則：宣肺化痰，活血通絡(luò)，射干麻黃湯加減。處方：炙麻黃、蟬衣、射干、炙甘草各4.5 g，杏仁、僵蠶、黃芩、南沙參、赤芍、前胡、蜜杷葉各9 g，魚腥草、蔊菜各12 g，丹參15 g，14劑。

2007-08-24二診?；純嚎人园Y狀改善明顯，稍有鼻塞，出汗仍多，面色蒼白，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱。辨證分析：脾腎兩虛，肺氣失宣。治療原則：益氣補(bǔ)腎，活血止咳。方藥：炙黃芪、黨參、防風(fēng)、炒白術(shù)、北沙參、麥冬、桑白皮、前胡、巴戟天各9 g，枸杞子、茯苓各12 g，辛夷5 g，丹參15 g，炙甘草4.5 g，14劑。隨訪咳嗽止，再以前法加減調(diào)理善后。

按：《王旭高醫(yī)案·痰喘》云：“喘哮氣急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾腎，發(fā)時治上，平時治下?！北纠純簲M診慢性咳嗽(咳嗽變異性哮喘)，脾腎兩虛為其本，風(fēng)痰蘊(yùn)肺為其標(biāo)，時毓民教授采用宣肺化痰，活血通絡(luò)治其標(biāo)，益氣補(bǔ)腎活血善其后，以射干麻黃湯加減為治，處方加丹參活血化瘀，用黃芪益氣補(bǔ)肺，加僵蠶祛風(fēng)解痙，化痰通絡(luò)，枸杞子滋補(bǔ)腎陰，巴戟天溫補(bǔ)腎陽，陰陽共補(bǔ)，以達(dá)久病補(bǔ)腎之目的。

4 小結(jié)

小兒慢性咳嗽是一種病程久、反復(fù)發(fā)作的疾患，時毓民教授靈活應(yīng)用健脾活血的方法辨證治療慢性咳嗽，根據(jù)兒童肺脾腎易虛的特點(diǎn)，結(jié)合不同患兒的體質(zhì)，以健脾益氣活血法為主，兼以清肺化痰，宣肺止咳為治，選藥平和，注重固護(hù)小兒脾胃之氣，善用健脾益胃藥，如茯苓、山藥、太子參等，此類藥物不僅可以達(dá)到病理上的治療效果，也可以防治中藥偏性對脾胃的損傷，同時益氣活血方藥貫穿始終，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸病學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志，2008，46(2):104-107.

[2] 時毓民，汪永紅.小兒面部青筋與脾肺虛證關(guān)系的初探[J].遼寧中醫(yī)雜志，1995，22(7)：289-290.

[3] 時毓民.鎮(zhèn)咳靈口服液治療兒童咳嗽的臨床及實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16(7)：390-391.

[4] 吳彬，俞建，王瑩，等.補(bǔ)腎中藥對哮喘緩解期患兒Th1/Th2平衡的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(2):120-122.

(收稿日期：2014-03-26)