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        小兒胃脘痛臨證辨治

        2014-01-22 15:47:15徐榮謙
        關(guān)鍵詞:胃脘白芍通絡(luò)

        徐榮謙

        胃脘痛為小兒常見的證候之一,易反復(fù)發(fā)作。輕者可自行緩解,對身體健康影響不大;重者對小兒身體健康構(gòu)成威脅;嚴重者,若不及時救治,甚至可危及的小兒生命。胃脘痛主要包括現(xiàn)代醫(yī)學的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃出血、急性胃腸炎、胃腸痙攣、反流性食管炎等病[1]。是兒童最常見的慢性消化道疾病,可見于任何年齡與季節(jié)。西醫(yī)主要是抗感染、解痙止痛、胃腸減壓等對癥治療。

        1 小兒胃脘痛的部位

        腹部以臍部為中心上下畫兩條橫線,左右畫兩條縱線,形成一個井字圖像,將腹部分成九個部位,分為左上腹、上腹部(稱胃脘部)、右上腹、臍腹(又稱大腹)、左腹部、右腹部、左下腹(又稱少腹)、下腹(又稱小腹)、右下腹(亦稱少腹)共九個部位。上腹部既為胃脘部,所謂的胃脘痛既指上腹部發(fā)生的疼痛而言。胃脘部俗稱“心口窩”,故胃脘痛又稱“心口痛”?!靶目谕础迸c“真心痛”不同。這是由于胃脘部的主要臟器是胃。較大兒童“心口痛”十分劇烈時,應(yīng)考慮“真心痛”的可能,需要認真鑒別。

        2 小兒胃脘痛的常見臨床表現(xiàn)

        胃脘痛主要臨床表現(xiàn)為以胃脘部為主的疼痛,往往伴有脘腹痞滿、痛引脅肋、嘈雜吞酸、不思飲食等癥狀,亦可出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。胃脘痛劇烈時可表現(xiàn)為面色蒼白,冷汗直流,屈腹彎腰等癥狀。

        3 小兒胃脘痛的常見病因

        胃脘痛主要包括各種類型的急、慢性胃炎,胃潰瘍,胃痙攣,胃神經(jīng)官能癥等,是兒童最常見的慢性消化道疾病,可見于任何年齡與季節(jié)。其發(fā)生的原因主要與飲食不當密切相關(guān)。小兒由于具有“脾常不足”的生理特點,“乳食不知自節(jié)”,若家長或保育人員一旦調(diào)護失宜,使其胃受到損傷則可發(fā)生胃脘痛?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》云:“飲食自倍,腸胃乃傷。”而胃脘痛最常見的原因就是小兒飲食無度,過量的飲食損傷了腸胃,發(fā)生胃脘痛。飲食過于滋膩,肥甘過度,或飲食偏熱或偏寒等皆可引發(fā)小兒胃脘痛。飲食包括兩個方面,一方面是食物,另一方面是飲料。飲料對小兒胃腸的傷害也不容小覷。而含二氧化碳的飲料,由于含有大量氣體,損傷小兒胃腸。特別是近年來由于冰箱與冰柜的普及,雖然有利于食物的保鮮,但由此導致小兒寒涼飲食過度的現(xiàn)象比比皆是,已成為引起小兒胃脘痛的重要病因,應(yīng)引起足夠的重視。此外,小兒由于又具有“寒暖不知自調(diào)”的生理特點,亦可由于調(diào)護失宜,或吹電扇、吹空調(diào)過度,納涼不當,袒胸露肚,導致胃部受涼而發(fā)生胃脘痛。

        4 小兒胃脘痛的病機

        胃屬六腑,以通為順。小兒若飲食過度,導致食滯于胃,不通則痛;或由于寒涼傷胃、氣滯血瘀、脾胃素虛等導致氣機逆亂,胃絡(luò)不通,而發(fā)生胃脘痛?!吨T病源候論·小兒雜病諸候》:“小兒腹痛,多由冷熱不調(diào),冷熱之氣與臟腑相擊,故痛也?!蹦壳埃话銓⑽鸽渫捶譃楹?、熱、虛、實四大類,其病位主要在胃?;静C:胃絡(luò)不通。

        5 小兒胃脘痛的臨證辨治

        小兒胃脘痛的治療原則為調(diào)胃通絡(luò)。辨證分為以下六種類型治療。

        5.1 寒邪客胃 證候特點:胃脘處疼痛,陣發(fā),痛處喜暖,得溫則舒,遇寒痛甚,腸鳴漉漉,面色蒼白,惡寒身冷,四末不溫,口淡不渴,痛甚者,額冷汗出,唇色紫暗,或兼吐瀉,小便清長,舌淡紅,苔白滑,脈沉弦緊,指紋紅。治法:調(diào)胃通絡(luò),溫中止痛。方劑:養(yǎng)臟湯加減。常用藥物:當歸、木香、沉香、丁香、肉桂、川芎等。臨證加減:腹脹加砂仁、枳殼理氣消脹;惡心、嘔吐加法半夏、藿香和胃止嘔;兼泄瀉加炮姜、煨肉豆蔻溫中止瀉;腹中雷鳴腹痛,嘔吐,寒氣上逆加附子、半夏、粳米溫中降逆;若疼痛難忍,手足厥逆,腎陽不足者,可予通脈四逆湯。

        5.2 乳食積滯 證候特點:胃脘脹滿,疼痛拒按,不思乳食,噯腐吞酸,惡心嘔吐,或腹痛欲瀉,瀉后痛減,或時有嘔吐,吐物酸餿,矢氣頻作,糞便穢臭,時時啼哭,舌淡紅,苔厚膩,脈沉滑,指紋紫滯。治法:調(diào)胃通絡(luò),消食止痛。方劑:保和丸加減。常用藥物:雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、炒枳殼、白芍、陳皮、元胡等。加減:腹脹明顯加厚樸、萊菔子通導積滯;寒食積滯加干姜以溫中散寒;食積蘊郁化熱加大黃;惡心嘔吐加姜半夏。

        5.3 脾胃虛寒 證候特點:胃脘及腹部疼痛綿綿,時作時止,痛處喜溫喜按,饑餓后加重,面白少華,精神倦怠,氣短少啼,形寒肢冷,手足清冷,乳食減少,或食后腹脹,大便稀溏,唇舌淡白,脈沉緩,指紋淡紅。治法:調(diào)胃通絡(luò),溫中止痛。方劑:小建中湯合理中丸加減。常用藥物:白芍、桂枝、生姜、大棗、人參、白術(shù)、炙甘草。加減:疼痛不止加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等溫里散寒止痛;氣血不足者加黃芪、當歸補益氣血;腎陽不足加附子、肉桂以溫補元陽;伴嘔吐清涎加丁香、吳茱萸以溫中降逆。

        5.4 肝氣犯胃 證候特點:胃脘部疼痛經(jīng)久不愈,或胃脹,攻竄兩脅,口干、口苦,胸悶氣短,煩躁易怒,舌黯紅苔膩,脈澀,指紋紫滯。治法:調(diào)胃通絡(luò),疏肝止痛。方劑:柴胡疏肝散加減。常用藥物:柴胡、川芍、香附、枳殼、梔子、甘草、陳皮等。加減:氣滯脹痛可加青皮、郁金理氣解郁;肋痛甚者加川楝子、元胡理氣止痛;噯氣頻作加旋覆花、代赭石理氣降逆;返酸者加烏賊骨、鍛瓦楞子和中制酸。

        5.5 胃熱壅盛 證候特點:胃脘部疼痛,脹滿拒按,大便秘結(jié)或黏滯不爽,胸悶不舒,煩渴引飲,身熱汗出,手足心熱,唇舌鮮紅,喜食辛辣、煎炸,舌苔黃燥,脈滑數(shù)或沉實,指紋紫滯。治法:調(diào)胃通絡(luò),瀉熱止痛。方劑:大承氣湯加減。常用藥物:大黃、芒硝、枳實、厚樸。加減:濕熱較重,燥結(jié)不甚,可去芒硝,加梔子、黃芩、厚樸、枳實;若小腹右側(cè)疼痛,疑為腸癰者,可用大黃牡丹皮湯。

        5.6 胃陰虧虛 證候特點:胃脘隱隱灼痛,倦怠無力,似饑而不欲食,煩熱,口干咽燥,口渴思飲,消瘦乏力,大便干結(jié),舌紅少津或光剝無苔,脈細數(shù)。治法:養(yǎng)陰調(diào)胃,通絡(luò)止痛。方劑:益胃湯合芍藥甘草湯加減。常用藥物:沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍、甘草。加減:若胃陰虧損較甚者可酌加干石斛;脘腹灼痛,嘈雜泛酸,配用左金丸;胃熱偏盛可加生石膏、知母、玉竹、蘆根清胃泄熱;便秘明顯加郁李仁、瓜萎仁等潤腸;痛甚者可加厚樸花、玫瑰花、香櫞、佛手等理氣而不傷陰的藥物。

        6 臨證要旨

        小兒“肝常有余”,當前,由于兒童學業(yè)繁重,參加的各種類型課外輔導班過多,導致精神壓力較大,肝失疏泄。故《四圣心源》曰:“土氣不升,故賴木氣以升之,而木氣不達,實賴土氣以達焉。”肝木橫逆克脾土,肝脾失調(diào)則肝氣犯脾(胃)之胃脘痛發(fā)生較多,臨證治療關(guān)鍵是抓住疏肝止痛的要旨。誠如《素問·寶命全形論》云:“土得木而達”。臨證之時,每喜用痛瀉藥方以疏肝解郁加減治之。

        痛瀉藥方出于《丹溪心法》卷二,由焦白術(shù)、炒白芍、北防風、廣陳皮4味藥組成[2]。有補脾瀉肝,緩急止痛之效,用以治療肝實脾虛所致腹痛、腹瀉,故名曰“痛瀉要方”。以“肝旺克于脾土,脾氣受傷而然[3]?!泵鞔朔接涊d于《景岳全書》,此方具有瀉肝木、補脾土、調(diào)氣機、祛濕邪之功,既補虛又祛邪,標本兼顧。方義就是補脾瀉肝,緩急止痛。痛責之肝,肝責之實,脾責之虛。從臟腑辨證用藥的角度,主治重點在于肝脾,亦“土虛木賊”。方中白術(shù)辛甘性溫、燥濕健脾助運;白芍味酸性寒、除濕止瀉,斂陰,柔肝抑木;方中白芍與白術(shù)同用,能養(yǎng)肝健脾、肝脾并補;陳皮辛苦性溫,理氣和中,防風辛香升散,散肝舒脾,為理脾引經(jīng)之藥,善行全身有止痛止瀉的功效,四藥相合,隨證加減,共奏舒肝健脾之功,用之得當,奇效非凡。

        痛瀉要方不僅適用胃脘痛伴有“痛瀉”者。臨證見腹脹腹痛以左少腹為主,腹痛必瀉,瀉后痛減,苔薄白,脈弦而緩。對于其他證候的小兒胃脘痛兼見肝氣偏亢、肝火熾盛者如面色泛青,鼻周青黃,性情郁悶或脾氣煩躁者,皆可加之而用,往往可以提高臨床療效。故余推崇葉天士:“凡醒胃必先治肝,欲安胃先平肝木,治肝可以安胃,治胃勿忘肝”之論。宗其法而用之,每收事半功倍之效。

        [1] 周繼蓮.胃痛的中醫(yī)治療[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(12):191-192.

        [2] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中國古籍出版社,1999:81.

        [3] 朱震亨.丹溪醫(yī)集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:232.

        (收稿日期:2014-09-24)

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