王友新，曾慶娟，劉 斌

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 濟南250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南250355）

肘關(guān)節(jié)急性外傷臨床常見，又以兒童多見。X線平片是診斷創(chuàng)傷骨折最有效、最簡單、最常用的方法［1］。對于懷疑有骨折或有明確骨關(guān)節(jié)損傷的患者，均應(yīng)首先行X線檢查。肘關(guān)節(jié)外傷攝片時，體位擺放較困難，這就要求技師合理設(shè)計投照體位?，F(xiàn)分析山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2012年1月至2013年3月256例有隨訪資料的急診肘關(guān)節(jié)X線片，旨在評價數(shù)字攝影在肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的應(yīng)用價值，同時探討合理的投照體位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集肘關(guān)節(jié)外傷患者256例，其中男138例，女118例；年齡2～78歲，平均（28±2.3）歲。臨床表現(xiàn)：均以外傷后肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限為主要癥狀，較小患兒僅表現(xiàn)為不愿用患側(cè)上肢持物，并拒絕被動活動。

1.2 儀器與方法 使用銳柯7500型醫(yī)用數(shù)字X線攝影系統(tǒng)及其配套的圖像工作站、高亮監(jiān)視器等行常規(guī)臥位或站立位肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝影。投照參數(shù)：55～65kV，5mAs，膠片距90～150cm。利用工作站進行圖像后處理，并采用AGFA5503等多種激光相機打印膠片。

臥位肘關(guān)節(jié)攝影方法：①正位片，取患者取仰臥位，前臂伸直，手掌朝上，尺骨鷹突放于照射野內(nèi)中心處，肘部背側(cè)緊靠攝影床，肩部放低，盡量與肘關(guān)節(jié)相平。②側(cè)位片，患者于攝影臺旁側(cè)坐，肘部彎曲約成90°，手掌面對患者，拇指向上，肩與肘關(guān)節(jié)相平，中心線經(jīng)肘關(guān)節(jié)垂直于暗盒。小兒由家長抱固，前臂與上臂由家長固定。

站立位肘關(guān)節(jié)攝影方法：①正位片，患者站立于胸像架前，前臂伸直，手掌面朝前，尺骨鷹突放于照射野內(nèi)中心處，肘部背側(cè)緊靠胸像架，肩部盡量貼近胸像架，使其與肘關(guān)節(jié)相平。②側(cè)位片：患者肘關(guān)節(jié)彎曲成90°，拇指朝向胸像架，肩部放低、與肘部相對同一水平面。小兒由家長抱扶，患兒旋轉(zhuǎn)，前臂與上臂由家長固定。

2 結(jié)果

256例肘關(guān)節(jié)中，髁上骨折160例（髁間骨折6例），側(cè)髁骨折42例（骺離骨折8例），內(nèi)上髁骨折32例（骺離骨折6例），橈骨頸或橈骨頭骨折例12例，鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位10例。

根據(jù)其隨訪結(jié)果，正確診斷237例，占92.6%，其中10例細微骨折經(jīng)后處理調(diào)節(jié)后診斷為骨折；平片無法確診19例，其中15例經(jīng)CT確診，另4例首次拍片未發(fā)現(xiàn)骨折未行CT檢查，后經(jīng)短期復(fù)查平片診斷為骨折，占1.5%。

3 討論

急診肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位攝片是臨床上診斷肘關(guān)節(jié)外傷有無脫位、骨折的主要檢查手段。它不僅能確定骨折與否，還能明確骨折局部的病理改變，如錯位、成角等，為臨床制定治療方案提供重要依據(jù)。CR及DR具有線性檢測響應(yīng)好、量子檢測效率高、數(shù)字化成像及后處理功能強等優(yōu)點［2］，可大大提高病變的顯示率和診斷率，在診斷隱匿性骨折中明顯優(yōu)于普通X線攝影，能更清晰地顯示重疊部位的骨折［3］。

在攝影中，應(yīng)根據(jù)患者的創(chuàng)傷承受程度，選擇不同的投照方式。小兒患者常規(guī)取仰臥位，因體位轉(zhuǎn)化和時間的延長，對其心理影響極大。用攝影架拍攝時，體位變化范圍小，時間短，有利于保證攝影效果，而且2種攝像體位診斷符合率并沒有差別。上臂與前臂在同一平面是標(biāo)準(zhǔn)擺位的關(guān)鍵，單純肘關(guān)節(jié)曲肘不規(guī)范不是肘關(guān)節(jié)細微骨折漏診的主要原因［4］；上臂體位不正投照導(dǎo)致肱骨傾斜、旋轉(zhuǎn)或呈斜位，造成肘關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)重疊、骨解剖關(guān)系不清和遮擋脂肪間隙，致使細微骨折的直接征象和間接征象顯示不良，是肘關(guān)節(jié)細微骨折漏診的主要原因。站立位側(cè)位由于胸像板的支撐，使上臂與前臂在同一平面相對容易，細微骨折更易發(fā)現(xiàn)。

若患者的臨床癥狀較典型、高度懷疑骨折，而原始DR片未能發(fā)現(xiàn)明顯骨折，則一定要利用其強大的后處理功能，調(diào)節(jié)合適的對比度，仔細全面觀察其細微的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及軟組織影像。骨折除了骨皮質(zhì)、骨小梁斷裂的直接征象外，還有關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，推壓周圍的脂肪組織，使其在側(cè)位上形成“八字征”的間接征象。研究［5］發(fā)現(xiàn)，八字征陰性同時骨折的情況通常不存在；八字征陽性，卻未能發(fā)現(xiàn)骨折，則應(yīng)考慮是否存在隱匿性骨折。本組10例因八字征陽性、調(diào)節(jié)圖像后診斷為骨折。

肘關(guān)節(jié)外傷時，患者常因疼痛而形成保護性強迫體位，肘關(guān)節(jié)不能伸直，致使肱骨下端與尺橈骨上端于正位片呈重疊顯影，關(guān)節(jié)間隙呈假性狹窄。有學(xué)者［6］認為肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片常不能全面直觀地顯示關(guān)節(jié)面及骨折塊移位時的骨折情況。本組9例橈骨小頭骨折并無移位及6例肱骨髁間骨折平片漏診，均經(jīng)CT檢查確診。

數(shù)字化攝影成像速度快，曝光時間短（攝影所用時間為16ms），輻射劑量低，能將因患兒哭鬧、活動對圖像造成的影響降至最低，骨折線物理移動模糊度人體視覺無法分辨。另外，數(shù)字化圖像非常便于貯存、傳輸，可實現(xiàn)影像資料異地共享。

總之，數(shù)字化攝影能選擇多種投照方式，操作簡便，曝光時間短，圖像后處理可明顯提高圖像質(zhì)量，有利于診斷，又能減輕患者的疼痛，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

［1］陸普選，袁明遠.創(chuàng)傷放射學(xué)［M］.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，2000：41.

［2］李小燕，桓電鋼，彭現(xiàn)收，等.DR攝影在小兒肘關(guān)節(jié)外傷中的應(yīng)用價值［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（12）：149－150.

［3］王芝文，呂文濤，毛澤慶，等.X線平片和CR診斷隱匿性骨折的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16（1）：59－60.

［4］孫建軍，劉躍程.肘關(guān)節(jié)側(cè)位非規(guī)范體位攝片對細微骨折診斷的影響——附856例肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26（11）：1 268－1 269.

［5］詹青霞，武剛，蔣黛蒂，等.兒童肘關(guān)節(jié)常見骨折的DR診斷體會［J］.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2012，18（6）：522－524.

［6］陳明祥，邰學(xué)祥，陳娟，等.螺旋CT多平面和三維重建在肘關(guān)節(jié)骨折中的診斷價值［J］.實用放射學(xué)雜志，2007，23（5）：656－658.