鞏 靜 趙 炎 黃召誼 陸付耳

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結合研究所，武漢 430030

淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，據(jù)組織病理學改變可分為霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤，臨床表現(xiàn)以無痛性進行性淋巴結腫大或局部腫塊為主。結外淋巴瘤分布部位廣泛，首發(fā)癥狀常無特異性，其中軟組織淋巴瘤更是少見，臨床誤診率高。現(xiàn)將本院收治的1例以小腿腫脹為首發(fā)癥狀的軟組織彌漫性大B細胞淋巴瘤報道如下，以引起臨床醫(yī)師對此病的警惕。

1 一般資料

患者，男，67歲。因“左側小腿、足部腫脹半年”，于2013年7月5日入院。曾于外院行下肢血管彩超檢查，提示左下肢深靜脈慢性血栓形成，診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”，予以抗凝等治療未見好轉。外院肌活檢提示左腓腸肌輕度變性、肌肉間少量脂肪組織；左小腿MRI提示左小腿肌病、左脛腓骨未見明顯骨質破壞，診斷為左小腿肌病，予以糖皮質激素、改善微循環(huán)等治療無效而轉入本院。既往無特殊病史，查體：體溫正常，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，左下肢非凹陷性腫脹，脛前局部紅赤、皮溫升高(患者曾自行5 ml注射器針刺放水治療，針口周邊紅赤明顯)。入院后多次查血常規(guī)：7月6日淋巴細胞計數(shù)0.54×109/L，淋巴細胞百分比6.8%，中性粒細胞百分比90.1%；7月17日淋巴細胞計數(shù)0.91×109/L，淋巴細胞百分比14.3%，中性粒細胞百分比78.3%；7月22日淋巴細胞計數(shù)1.35×109/L，淋巴細胞百分比22.8%，中性粒細胞百分比65.3%。雙下肢血管彩超示左小腿肌間實質性占位腫塊(13.7 cm×5.9 cm×7.2 cm)、雙下肢多發(fā)性粥樣硬化斑塊形成、左側大隱靜脈曲張。下肢CTA示左側睪丸占位，血供豐富，伴鞘膜積液，多為腫瘤性病變，左小腿肌群軟組織影，考慮腫瘤病變，左下肢深靜脈曲張、早顯，不除外動靜脈瘺可能，雙下肢動脈血管成像未見明顯異常。于2013年7月16日行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)左小腿肌間隙里巨大腫塊，并已侵襲周圍肌肉和血管，瘤體呈紅色魚肉狀。術中病理診斷：(左小腿)彌漫性大B細胞淋巴瘤，免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，Mum-1(+)，CD5(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，CD99(-)，CD21(-)，CD3(-)，CD7(-)，CD43(-)，CD34(-)，CD68(-)，CD117(-)，MPO(-)，Ki67LI 90%左右，ALK(-)，TdT(-)。擬行RCHOP方案化療，患者及家屬放棄治療自動出院。

2 文獻學習并討論

彌漫性大B細胞淋巴瘤是最常見的非霍奇金淋巴瘤，病因目前尚不完全清楚，病毒學說及免疫低下病因頗受重視。發(fā)病有遠處擴散及結外侵犯傾向，全身任何部位均可形成腫塊，最易受累的部位為淋巴結、扁桃體、脾及骨髓，文獻中有侵犯胃、皮膚、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、甲狀腺、腎上腺、腮腺、鼻腔、乳腺等器官組織的報道，也有全身影像學檢查未見腫塊的血管內淋巴瘤的報道。淋巴瘤的診斷與分類分型依賴組織病理學檢查結果，治療多采用化療為主的綜合治療，預后與國際預后指數(shù)(IPI)有關。

原發(fā)于軟組織的淋巴瘤十分少見，Travis等[1]報道其發(fā)病率僅占淋巴瘤的0.11%。原發(fā)性軟組織淋巴瘤診斷需滿足以下條件[2]：①患者均以軟組織(脂肪組織、結締組織及肌肉組織)腫塊起?。虎诩韧鶝]有淋巴瘤病史；③全身無兩處以上部位(包括淋巴結或結外器官)同時發(fā)現(xiàn)淋巴瘤；④胸腹腔或內臟器官沒有占位病變；⑤排除病變發(fā)生在具有豐富淋巴組織的部位，如皮膚、骨、腋窩、腹股溝、頭面部及腹膜后等；⑥切除病變中沒有淋巴結結構。該患者下肢CTA尚發(fā)現(xiàn)睪丸占位病變，診斷原發(fā)軟組織淋巴瘤證據(jù)不足。但一般認為，軟組織內的非霍奇金淋巴瘤多由相鄰淋巴結或其他隱匿結內的淋巴瘤擴散侵犯及所致[3]，且淋巴瘤是最常見的睪丸惡性淋巴瘤，原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤惡性程度高、全身擴散迅速[4]，考慮該患者繼發(fā)軟組織淋巴瘤可能性大。軟組織淋巴瘤多見于老年人，好發(fā)于肢體，其次是胸壁，臨床常見軟組織腫脹、疼痛。其診斷常有一定難度，X線診斷價值有限，CT與MRI特異性低；診斷依靠組織病理學依據(jù)，細針穿刺細胞學可發(fā)現(xiàn)細胞形態(tài)異常，不能同時觀察組織結構變化，且吸取細胞量小，明確診斷有一定難度。因此，對局部腫塊增大較快者，宜先行細針穿刺細胞學檢查，診斷不明宜手術切除病檢。軟組織淋巴瘤組織學類型以非霍奇金淋巴瘤為主，治療因組織病理學、病變部位、侵犯范圍而不同，原發(fā)性軟組織淋巴瘤以手術治療為主，輔以放化療。與其他淋巴瘤預后不同，Lanham等[5]認為確診后原發(fā)軟組織淋巴瘤3個月內未出現(xiàn)多部位侵犯的，不論腫物大小和惡性程度高低，大部分患者預后較好；即原發(fā)軟組織淋巴瘤預后與腫瘤的大小及組織學類型等無明顯相關性，而與病灶的擴散速度有關。該患者CD20、CD79a、Mum-1、Bcl-6陽性，CD20陰性，屬于彌漫性大B細胞淋巴瘤non-GCB型，考慮繼發(fā)可能性大，且術中見腫瘤已侵及周圍肌肉及血管，后續(xù)治療以當以RCHOP化療方案為主，考慮預后較差。

非霍奇金淋巴瘤白細胞多正常，淋巴細胞計數(shù)多絕對或相對升高，該患者淋巴細胞比例短期內變化明顯，提示臨床腫塊不論淋巴細胞偏高還是正常都應考慮到淋巴瘤的可能。胡蓓莉等[6]研究71例患者淋巴細胞絕對數(shù)與預后的關系，發(fā)現(xiàn)初發(fā)淋巴細胞計數(shù)增加是彌漫性大B細胞淋巴瘤預后不良的因素之一。國外有報道稱化療過程中淋巴細胞計數(shù)與預后無關。Porrata等[7]報道了淋巴瘤患者淋巴細胞水平是反映機體免疫狀態(tài)的一項較好指標，與血液系統(tǒng)惡性腫瘤的預后和轉歸密切相關。因患者放棄進一步診治，睪丸占位病變與軟組織淋巴瘤關系等疑問無法進一步確定。該病案提示，臨床腫塊經(jīng)常規(guī)診治無效后，不論淋巴細胞計數(shù)高低，均應進一步檢查，如考慮到淋巴瘤的可能，應盡早行病理學檢查，以提高臨床檢出率。

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[3] 趙娟，夏大文.軟組織原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤1例并文獻分析[J].中國老年學雜志，2011，31(19)：3820-3822.

[4] 李丹，米粲，趙涌，等.原發(fā)性睪丸彌漫性大B細胞淋巴瘤的臨床病理及預后[J].中國病理學雜志，2007，36(7)：461-465.

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