何 躍 鄧 穎 鄒華玉 劉 平

肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PET)簡稱肺栓塞，是肺動脈分支被血栓或外源性栓子堵塞后引起的相應肺組織供血障礙疾病，是急性肺部疾病致死原因之一[1-2]。多層螺旋肺動脈CT血管成像(CT angiography，CTA)是對疑有急性肺動脈栓塞患者的一種無創(chuàng)、安全、有效的檢查診斷方法[3]。檢查過程輔以得當?shù)淖o理干預，是造影掃描獲得成功的有力保證[4]。我科于2012年5月至2014 年3月對168例疑有肺動脈栓塞(其中36肺動脈栓塞治療后復查)患者進行了多層螺旋肺動脈CTA檢查，由于采用了得當?shù)淖o理干預，并取得了患者或/和家屬的主動配合，其中161例(95.8 %)獲得了滿意的造影效果?，F(xiàn)將有關護理及CT 檢查資料進行分析研究，將護理干預體會介紹如下。

臨床資料

一、一般資料

本組168 例疑有肺動脈栓塞及肺動脈栓塞治療后復查患者行CTA 檢查的病例，其中男105 例, 女63 例，年齡為31～73歲, 平均55 歲?；颊吲R床表現(xiàn)有胸悶、心慌、頭暈、惡心、煩躁不安等。造影結(jié)果：168例中，161例圖像清晰，7 例因有不同程度咳嗽，部分層面圖像模糊。36 例肺動脈栓塞經(jīng)溶栓或手術后復查患者，栓塞均有不同程度好轉(zhuǎn)；132 例疑有肺動脈栓塞患者，有83例可見肺動脈有不同程度栓塞。

二、CTA 掃描方法

采用GE Light Speed 64層螺旋CT 機，掃描參數(shù):120 kV，500 mA，球管旋轉(zhuǎn)速度0. 5 s/r，探測器寬度40 mm，準直64×0.6 mm，螺距1.375，視野36 cm×36 cm，矩陣512×512。掃描范圍為胸部。掃描時間為7～10 s；增強掃描采用雙筒高壓注射器,對比劑為碘海醇；掃描結(jié)束后，將數(shù)據(jù)傳送至AW 4.5高級圖像處理工作站，分別對上述橫斷面圖像進行容積再現(xiàn)(volume rendering, VR) 、多平面重組(multiplanar reformation, MPR) 、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP) 等后處理,分別重組出肺動脈主干及其主要分支的二維及三維圖像。

三、積極的護理干預

1. 檢查前詳細了解病情，做好相關造影前準備： 患者送到CT 室后, 護理人員必須盡快了解患者當時的病情[5]，詳細詢問患者有無碘或其它藥物過敏史，了解患者腎功能情況,并告知患者及家屬(或委托人)有關CT 血管成像增強掃描的重要性及可能出現(xiàn)的副反應；危重患者應有臨床醫(yī)生陪同，這樣有利于解除患者的緊張心情和恐懼感，這有利減少副反應的發(fā)生；造影前先訓練患者造影時呼吸配合方法和保持身體在造影時不動。

2. 造影過程操作謹慎嚴密： 造影前應先測量患者基礎血壓和脈搏，以備有反應時對比鑒別；檢查前選擇好易于穿刺和固定的血管作為穿刺靜脈。嚴格消毒后，采用大角度直刺法進針，見回血后再平行進針1 cm 以上，檢查回血正常后固定牢靠。患者于檢查床上，兩臂上舉，其穿刺部位保持制動，患者腹部蓋以鉛圍裙，減少非造影部位的輻射。應用雙筒自動注射器抽取所需量的非離子造影劑濃度為350 mgI/ ml的碘海醇，需要注意的是，造影劑的吸入量應比實際使用量多5 ml左右(一般注射量50～60 ml/次)，以避免注射完后空氣注入血管；連接延長管排盡空氣后,將注射器及延長管以45°傾斜向下,放于掃描床旁的合適位置備用。CT造影掃描時可同步于操作臺上輸入指令，開始注藥至掃描完畢全程密切觀察患者的心率，嚴密觀察患者病情。檢查完畢后，應保留靜脈通道，并在CT室內(nèi)至少觀察30 min，以防患者出現(xiàn)延遲反應。結(jié)束造影后囑咐患者回去后要多飲水，以助造影劑排出。

結(jié) 果

本組168 例患者全部順利完成CT 檢查，其中161例圖像達到了診斷要求；7 例因有胸痛、咳嗽而致部分層面影像模糊，但仍可診斷，無需重復造影。全部病例均無明顯副反應，僅15 例于注射完造影劑(同步進行掃描)后有心率加快和惡心感，在護理人員及時的心理干預下，患者癥狀逐漸減輕。

討 論

CTA 檢查是目前最便捷、快速、無創(chuàng)的血管成像方法，對肺動脈栓塞有很高的診斷價值，應列為疑有肺栓塞患者明確診斷首選的檢查方法。護理人員從接診患者到安全做完CTA 檢查全過程，需要全程陪同、嚴密觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)和防止意外發(fā)生,要確保呼吸道和輸液通道的通暢[6]。造影過程中并發(fā)癥的預防，以下三方面是重點。

一、預防空氣栓塞

因需應用雙筒高壓注射器進行快速注射，稍有不慎就容易發(fā)生空氣進入血管，而引起空氣栓塞,故注射前一定要將注射器、延長管、導管針頭中的空氣排盡，把注射器調(diào)整為頭端向下，即使有少許小氣泡也會浮于稍上翹的注射器尾部[7]；注射造影劑量應小于吸入高壓注射器針筒的藥量，注射器內(nèi)殘留藥量應不少于5 ml。如一旦發(fā)生空氣進入血管，立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低足高位，同時給予高流量氧氣吸入，并通知臨床醫(yī)生共同處理，密切觀察病情變化。本組病例未發(fā)生空氣栓塞。

二、 預防造影劑滲漏

由于高壓注射器注射，壓力較高，特別是長期輸液患者，血管脆性增加；另注射壓力設置不當、穿刺技術和方法、檢查床移動不慎碰撞穿刺部位以及患者躁動等也都是引起造影劑外滲的常見因素。護理人員在穿刺前一定要選好穿刺血管，并固定針頭及導管。注射造影劑前先快速試推注10 ml生理鹽水，確認局部無滲漏且回血良好、推注通暢后，再連接造影劑導管。注射造影劑過程，護理人員在控制室透過鉛玻璃密切觀察患者穿刺局部有無滲漏，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外漏，立即停止注藥。本組有5例出現(xiàn)局部少量造影劑滲漏，經(jīng)采用局部以 50 % 硫酸鎂濕敷，并抬高患肢處理后，次日逐漸吸收。

三、 防止靜脈藥液外滲

可改進穿刺方法靜脈穿刺方法：為保證高壓注射器的快速注射，穿刺針頭一般較粗，穿刺時針頭進入靜脈腔后還要平行再進針1 cm以上，以避免高壓注射時針頭回縮、造成藥液從穿刺點滲漏；目前多采用大角度、直刺法穿刺，即直接在血管上方穿刺，見回血后再平行進針，大角度靜脈穿刺部位的組織損傷小，較常規(guī)靜脈穿刺法更加安全可靠[8]。

對疑有肺動脈栓塞患者進行CTA 檢查，是否能獲得較清晰的圖像，這對明確肺栓塞部位和明確診斷致關重要，有助于患者及時的救治和減少并發(fā)癥及后遺癥。急診影像醫(yī)學在搶救生命、恢復勞動力和提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要作用，而檢查過程中采取有效的護理干預也是保證能否順利完成檢查和獲取有診斷價值圖像的重要保證。

參 考 文 獻

1 汪 琴, 張玉梅. 人工全髖關節(jié)置換術致肺栓塞的護理觀察及體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2013, 6(2): 87.

2 陳杭薇. 急性肺栓塞溶栓治療的利與弊[J/CD〗. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2014, 7(2): 1-3.

3 李發(fā)洲. 螺旋CT增強掃描對肺栓塞的診斷價值分析[J]. 醫(yī)學信息, 2014, 16: 584-585.

4 沈 文, 張靈敏, 劉金有. 護理干預在64排螺旋CT冠狀動脈血管造影中的應用[J]. 醫(yī)學理論與實踐, 2013, 26(9): 1227-1228.

5 何 躍, 鄧小琴, 陳 銀. 急診重癥顱腦CT檢查護理干預的價值探討[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2011, 32(10): 262, 283.

6 李華菊 , 李文珍, 李成云, 等. 靜脈留置針在多層螺旋CT高壓增強注射中的應用[J]. 護理學雜志, 2006, 21 (8): 43-44.

7 何慧玲, 胡麗霞, 謝 娟, 等. 肺栓塞患者行多層螺旋CT檢查的護理[J]. 護理學雜志, 2007, 22(1)(綜合版): 33-34.

8 宋曉波, 岳建峰, 張 穎, 等. 大角度靜脈穿刺法和常規(guī)靜脈穿刺法的對比實驗研究[J]. 黑龍江護理雜志, 2000, 6 (1): 1.