韓 進

大咯血是呼吸科常見的急危重疾病，是指咯血量>500 ml/d或一次咯血量>300 ml[1]，常因失血性休克、窒息等威脅患者生命安全。大咯血發(fā)病急促、出血量多，內(nèi)科藥物治療效果差，而采取有效措施明確出血部位，及時止血是治療的要點。其中，支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization, BAE)治療大咯血具有安全、微創(chuàng)、高效等優(yōu)點在臨床廣泛應(yīng)用，成為治療大咯血的首選措施[2-4]。我院介入科近年來采用BAE治療37例大咯血取得很好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年1月至2013年10月就診于我科的37例大咯血患者作為本研究的對象，其中男21例，女16例，年齡31～75歲，平均(51.43±13.48)歲，咯血量500～950 ml/d，平均(712.35±205.62)ml/d。咯血原因：支氣管擴張17例，肺結(jié)核12例，肺炎4例，肺癌2例，其他2例。所有患者均經(jīng)胸部CT、支氣管鏡檢查，內(nèi)科藥物治療無效，無手術(shù)禁忌癥，無碘劑過敏或其他藥物過敏史，術(shù)前均檢查血常規(guī)、心電圖、肝生化、凝血四項等，并行術(shù)前備血。

二、觀察方法

1. 術(shù)前準備： 腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前晚沐浴更衣，術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，與患者及家屬簽署B(yǎng)AE治療同意書。準備西門子Artis zee ceiling大型C臂、數(shù)字減影血管造影機、碘劑、5F Cobra單彎導(dǎo)管、5F蛇管、5F動脈鞘、3F 微導(dǎo)管、栓塞劑(彈簧鋼圈、明膠海綿等)、氣管插管器具和各種急救藥品等。

2. 手術(shù)方法： 常規(guī)消毒鋪單，在局部麻醉下行改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈置入5F導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)管鞘置入超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下再置入5F蛇管。碘劑稀釋后采用高壓注射器快速注入動脈行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)術(shù)，觀察雙側(cè)支氣管動脈、鄰近肋間動脈和胸廓內(nèi)動脈走向、直徑和與周圍血管關(guān)系，了解支氣管動脈與脊髓動脈關(guān)系。退出5F蛇管，將5F Cobra導(dǎo)管置入氣管隆突水平(胸椎4～6)仔細找尋支氣管動脈開口，DSA造影確定出血部位，固定導(dǎo)管。將3F微導(dǎo)管超選擇置入支氣管動脈遠端，緩慢注入栓塞劑(顆粒狀或條狀明膠海綿栓塞，若效果不好，再使用彈簧鋼圈栓塞)逐級栓塞出血血管，根據(jù)出血血管內(nèi)血流減慢或者造影劑返流評價栓塞程度，栓塞劑放好后行DSA造影，發(fā)現(xiàn)栓塞遠端支氣管動脈未顯影和異常染色消失，即為治療成功。術(shù)中鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧，嚴密觀察心電圖、血壓和脈搏氧飽和度變化，不間斷詢問患者雙下肢感覺、運動有無異常。術(shù)畢拔出導(dǎo)管，穿刺點止血壓迫15～20 min后加壓包扎，回病房后平臥，穿刺下肢制動24 h。繼續(xù)內(nèi)科止血治療和原發(fā)病治療。

3. 觀察指標： 觀察DSA造影檢查結(jié)果、近期療效和不良反應(yīng)。近期療效標準：即刻止血：栓塞術(shù)成功后大咯血立刻停止；治愈：術(shù)后24 h內(nèi)無活動性出血，術(shù)后1月內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后1月內(nèi)無咯血，僅痰中略帶血絲，或咯血次數(shù)明顯減少，日最大咯血量減少>50%，近期復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪1月，有咯血復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

一、 DSA造影

37例患者經(jīng)血管造影檢查發(fā)現(xiàn)異常血管67支，其中右支氣管動脈35支，左、右支支氣管動脈11支，右支伴肋間動脈共干8支，左支氣管動脈6支，左支伴肋間動脈共干4支，左右支氣管動脈共干3支。37例患者造影有6例造影劑外溢，31例造影顯示支氣管動脈擴展、迂曲，走形紊亂，其中17例顯示支氣管動脈-肺循環(huán)分流。

二、近期療效

37例患者均成功行支氣管動脈栓塞術(shù)，其中右支氣管動脈栓塞17例，左右支氣管動脈栓塞8例，左右支氣管動脈共干栓塞7例，左支氣管動脈栓塞5例。即刻止血29例，治愈32例，顯效3例，復(fù)發(fā)2例，有效率為94. 59%。

三、不良反應(yīng)

術(shù)后7例患者出現(xiàn)低熱、胸痛，未經(jīng)處理自愈。無腰部酸痛、異位栓塞或脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。

討 論

支氣管擴張癥、肺血管畸形、肺癌、肺膿腫、肺結(jié)核、肺炎癥等是引起大咯血的主要病因，肺動脈高壓、血小板減少等亦是引起大咯血的原因[5]?；颊甙l(fā)病急驟，病情進展迅速，導(dǎo)致氣道阻塞、失血性休克等威脅生命，治療原則是快速止血、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、休息、吸氧和處理原發(fā)病。肺臟接受肺循環(huán)(肺動脈)和體循環(huán)(支氣管動脈)雙重血液循環(huán)支配，研究表明，大咯血部位大多來源于支氣管動脈，較少來源于鎖骨下動脈和肋間動脈的分支，罕見來源于肺動脈、支氣管靜脈和肺泡毛細血管等[6]。

20世紀70年代Remy等首次采用支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血，效果顯著，其后在臨床廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)進步和醫(yī)療器械發(fā)展，支氣管動脈栓塞術(shù)現(xiàn)已成為治療大咯血的首選治療措施，止血成功率高達90%以上[7]。支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血的前提是精準判斷出血部位，而DSA造影是最為有效的影像學(xué)診斷手段，可見支氣管樹影(系造影劑外泄入支氣管腔或肺間質(zhì)所致)，但多數(shù)僅見動脈主干和分支變粗、擴張、迂曲，走形異常，可見瘤樣擴張、叢狀、網(wǎng)狀影或B-P分流等。本組患者大咯血出血部位為右支氣管動脈、左右支氣管動脈、左支氣管動脈、右支伴肋間動脈共干、左支伴肋間動脈共干和左右支氣管動脈共干，與文獻報道一致。37例患者中有6例造影劑外溢，其余DSA造影均為間接征象，提示本組患者手術(shù)時大咯血多為非活動性，與黎顯瑞等[8]的研究一致。

DSA造影明確出血部位后，采用明膠海綿和/或彈簧鋼圈進行栓塞，本組栓塞治療有效率為94.59%，與文獻[9]報道相似。為提高介入手術(shù)成功率，筆者認為需要注意下列事項：①當(dāng)導(dǎo)管尖端到達T5～6水平注意尋找支氣管動脈起始點，感覺有鉤掛感或嵌頓感時，應(yīng)用高壓注射器低流速注射小劑量造影劑，若發(fā)現(xiàn)無共干血管、支氣管動脈擴張明顯和導(dǎo)管尖端位置相對固定，可行高流速、大劑量造影，可明確出血部位和血管結(jié)構(gòu)；②選用適宜的栓塞劑，明膠海綿和彈簧鋼圈是臨床常用栓塞劑，前者取材方便、價格低廉，是無抗原性的中效栓塞劑，可栓塞末梢血管，若血管粗大，可聯(lián)用彈簧鋼圈，達到精確定位和永久止血；③注重栓塞過程的細致化，在DSA造影下緩慢注射栓塞劑，同時囑患者平靜呼吸，避免深呼吸或咳嗽；④加強術(shù)中生命體征監(jiān)測和患者主觀感受，特別關(guān)注有無下肢肢體感覺、運動異常，避免脊髓損傷或異位栓塞。本研究術(shù)后有7例患者出現(xiàn)低熱、胸痛，可能與縱膈動脈、肋間動脈血流減少有關(guān)，一般均可自愈。異位栓塞、脊髓損傷等是支氣管動脈栓塞術(shù)的嚴重不良反應(yīng)，本研究無此并發(fā)癥。異位栓塞是栓塞劑因注射速率快、壓力大導(dǎo)致返流到靶血管以外的部位，脊髓損傷發(fā)生的原因是栓塞劑阻塞脊髓動脈或造影劑損傷脊髓血管所致[10]，介入手術(shù)治療時應(yīng)予以預(yù)防。一旦發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，立即停止手術(shù)，靜脈給予甘露醇、地塞米松、右旋糖酐等。

綜上所述，支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血療效好，不良反應(yīng)少，術(shù)后康復(fù)快，可作為首選治療方法。

參 考 文 獻

1 Brown HA, Aruny JE, Elefteriades JA, et al. Subclavian aneurysm presenting with massive hemoptysis: a case report and review of the literature[J]. Int J Angiol, 2013, 22(1): 69-74.

2 仇愛民, 董從松, 祁風(fēng)亮. 34例經(jīng)支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血臨床分析[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(9): 1716.

3 王學(xué)靜, 賈廣志, 李建明. 超選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血的臨床效果分析[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(8): 1428-1429.

4 李湘榮. 經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血98例[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013，17(11)：64-65.

5 方江平, 石 奇, 戴家應(yīng). 支氣管動脈栓塞治療大咯血的應(yīng)用價值[J]. 安徽醫(yī)藥, 2013, 17(1): 74-75.

6 Miyazaki M, Nakayama A, Noda D, et al. Difficulty in complete transarterial embolization for pulmonary benign metastasizing leiomyoma with massive hemoptysis[J]. Jpn J Radiol, 2014, 32(1): 53-57.

7 Alexander GR. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 45(2): 251-255.

8 黎顯瑞, 張九進, 黃萬昌. 支氣管動脈栓塞對支氣管擴張大咯血的臨床療效探討[J]. 臨床薈萃, 2013, 28(4): 422-423.

9 譚建龍, 劉志光, 李文樸, 等. 支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血患者的療效[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(18): 3036-3038.

10 王國安, 吳宏成, 吳仕波. 支氣管動脈栓塞介入治療支氣管擴張大咯血205例療效分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2013, 12(1): 85-88.