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追求患者長期獲益 開窗術(shù)且行且珍惜
——郭偉教授談腹主動脈瘤的臨床策略（一）

“腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)已經(jīng)成為合適解剖的胸主動脈瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤的常規(guī)治療手段。但依然要發(fā)展開窗術(shù)和分支支架型血管，原因是腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)從原理上要求病變有充分的近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)，而很多主動脈瘤或主動脈夾層的病變卻緊鄰內(nèi)臟動脈或者累及內(nèi)臟動脈，這種病變是常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的禁忌。發(fā)展開窗和分支支架型血管是為了腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈，從而解決復(fù)雜病變的錨定問題?！边@是郭偉教授在5月26日舉辦的解放軍總醫(yī)院（301）主動脈開窗技術(shù)國際培訓(xùn)班上的核心觀點(diǎn)。

據(jù)了解，本次主動脈開窗技術(shù)國際培訓(xùn)班的學(xué)員主要來自泰國曼谷和宋卡。盡管在全球范圍內(nèi)常規(guī)開展腹主動脈瘤（AAA）開窗術(shù)的醫(yī)療中心并不多，但亞洲各個國家醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情卻非常高漲，其原因在于：無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，血管性疾病都是嚴(yán)重威脅人們生命健康的主要疾病，也是現(xiàn)代社會最主要的居民死亡原因。動脈瘤作為血管疾病的代表性病種，其中67%為腹主動脈瘤。數(shù)據(jù)顯示，對AAA人群進(jìn)行必要的超聲檢查監(jiān)測可使10年內(nèi)AAA的相關(guān)死亡風(fēng)險至少降低50%，人群全因死亡率減少0.5%。繼歐洲和北美大陸廣泛推廣對于＜65歲男性人群的AAA篩查和臨床干預(yù)工作之后，亞洲國家的血管外科醫(yī)師也在積極地呼吁政府的關(guān)注。

據(jù)悉，世界上首個實(shí)施開窗技術(shù)修復(fù)腹主動脈瘤的術(shù)者是韓國Jae Hyung Park教授。他于1996年報道了2個病例：第一例在直筒支架型血管上做一個開窗用來保留粗大的腸系膜下動脈；而第二例在一分支支架型血管上做一開窗用來保留一條低位的右腎動脈。其后，媒體上相繼有多篇文獻(xiàn)正式發(fā)表，展示的病例也越來越復(fù)雜，庫克公司也據(jù)此研發(fā)出了成熟的Zenith開窗支架型血管系列產(chǎn)品。常規(guī)開窗支架型血管的設(shè)計(jì)一般包括開槽和開窗兩種形式，而開窗又分小開窗和大開窗兩種。大開窗主要用于保留粗大或變異的內(nèi)臟動脈，由于支架金屬絲橫跨大開窗窗口，因此不能通過大開窗置入支架。

301醫(yī)院血管外科作為國內(nèi)常規(guī)應(yīng)用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫(yī)療中心，目前已完成14例病例，平均年齡78.8歲，多數(shù)伴有冠心病、高血壓、腎功能不全、COPD等多種疾病。在這些病例中最常用的方式是腸系膜上動脈開槽和兩個腎動脈開窗的設(shè)計(jì)。技術(shù)成功率100%，Ⅰ型內(nèi)漏率3個月3.6%。

事實(shí)上，還有非常規(guī)開窗支架型血管的設(shè)計(jì)，按照不同解剖要求，可以同時四個開窗來保留腹腔動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈。目前的非常規(guī)開窗支架型血管甚至可以用來處理一些罕見變異的血管，比如馬蹄腎的變異腎動脈也可以通過開窗技術(shù)得到重建。

迄今全球應(yīng)用Zenith開窗技術(shù)治療的腹主動脈瘤應(yīng)在4000例左右。通過文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，開窗技術(shù)總體手術(shù)成功率在90.4%～100%，30天內(nèi)死亡率在1.4%～2.1%，30天后死亡率在8.3%～16.0%，內(nèi)漏比率在4.6%～11.2%，分支血管通暢率在90.5%～100%，腎功能損害在13.3%～22.2%，二次干預(yù)率在15%左右。這是Zenith開窗支架型血管在全世界的總體結(jié)果。