鐘海清 鄧鑄強(qiáng) 梁明啟 李寧清 陳秋成

不同復(fù)合麻醉方法在小兒心臟病手術(shù)中麻醉效果的對比研究

鐘海清 鄧鑄強(qiáng) 梁明啟 李寧清 陳秋成

目的 探討不同復(fù)合麻醉方法對小兒心臟病手術(shù)的麻醉效果及安全性。方法 將我院心臟外科先天性心臟病患兒90例隨機(jī)分為A組、B組和C組。A組給予舒芬太尼進(jìn)行復(fù)合麻醉，B組給予瑞芬太尼進(jìn)行復(fù)合麻醉，C組給予芬太尼進(jìn)行復(fù)合麻醉，評估三組臨床麻醉效果及安全性。結(jié)果 三組HR、MAP及SpO2情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。拔管后60 min，A組VAS評分明顯高于B、C組（P＜0.05）。三組患兒煩躁程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 舒芬太尼復(fù)合麻醉方法在小兒心臟病手術(shù)麻醉中更具優(yōu)勢，值得應(yīng)用。

舒芬太尼； 瑞芬太尼； 芬太尼； 小兒； 心臟病

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及先進(jìn)檢測設(shè)備的問世，先天性心臟病的檢出率越來越高，其發(fā)病率占全部活產(chǎn)嬰兒的0.7%～0.9%。我國每年有9萬～14萬先心病患兒出生。由于過去人口眾多，醫(yī)療技術(shù)普遍落后，導(dǎo)致大量的先心病患兒無法得到及時(shí)有效的診斷及治療，曾一度成為影響我國兒童身心健康及人口質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問題之一[1]。外科手術(shù)是先心病傳統(tǒng)的治療方法，目前已經(jīng)積累了成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)且仍在不斷完善。為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，麻醉在其中發(fā)揮著重要的作用。近年來，隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，大劑量的芬太尼麻醉造成的術(shù)后肌肉僵直、蘇醒時(shí)間延遲等缺點(diǎn)日益突出。舒芬太尼和瑞芬太尼作為一種新型的阿片受體激動劑，具有獨(dú)特的藥動學(xué)特性，且各具優(yōu)勢，給臨床合理選擇用藥帶來了一定的難度。我們對比分析了我院不同復(fù)合麻醉方法在小兒心臟病手術(shù)中的麻醉效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年1～12月在我院行先天性心臟手術(shù)治療的患兒90例。所有患兒均經(jīng)心臟超聲確診，均接受室間隔缺損或房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除嚴(yán)重肝腎疾病及對阿片類藥物過敏反應(yīng)病例。將患兒隨機(jī)分為A組、B組和C組。A組30例，男性17 例，女性 13 例，年齡 4～10（5.46±2.39）歲，體重10～40（21.41±1.35）kg；B 組 30 例，男性 16 例，女性14 例，年齡 4～11（5.67±2.32） 歲，體重 11～41（21.32±1.31）kg；C組 30例，男性17例，女性 13例，年齡 4～10（5.84±2.52）歲，體重 11～42（21.53±1.34）kg。三組患兒年齡、性別、體重等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前均給予充分的準(zhǔn)備，于麻醉前30 min始給予苯巴比妥2 mg/kg肌肉注射，阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。A組給予舒芬太尼麻醉，即舒芬太尼0.2μg/kg靜脈注射，阿曲庫銨0.5 mg/kg靜脈注射，丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射；繼而以舒芬太尼0.05～0.20μg/kg微量泵泵入以維持麻醉，根據(jù)患兒的肌肉情況決定是否追加阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前30 min停用舒芬太尼。患兒清醒后安全送回病室。B組患兒接受瑞芬太尼麻醉，即瑞芬太尼2μg/kg及丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射，繼而瑞芬太尼 0.05～0.20 μg·kg-1·min-1微量泵泵入以維持麻醉，術(shù)畢前5 min停用，術(shù)中視患兒是否伴有體動反應(yīng)、呼吸抑制及生命體征變化調(diào)整舒芬太尼及瑞芬太尼注射速度。C組患兒于切皮時(shí)追加芬太尼10 μg/kg，根據(jù)患兒的循環(huán)情況調(diào)整給藥速度。

1.3 觀察指標(biāo) 包括：①記錄術(shù)后三組患兒的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。②記錄患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)靜評分采用視覺模擬評分（VAS）。無痛記0分，劇痛記10分。③采用Ramsay法對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評分:焦慮狀態(tài)記1分，睡眠及對呼喊反應(yīng)遲鈍記5分。④觀察患兒的煩躁程度，輕度：僅在吸痰等強(qiáng)刺激下才發(fā)生煩躁，刺激停止煩躁消失；中度：無任何刺激情況下也發(fā)生煩躁，但無需處理；重度：存在不自主運(yùn)動，需要處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組HR、MAP及SpO2情況比較 三組HR、MAP及SpO2情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 三組HR、MAP及SpO2情況比較（±s）

表1 三組HR、MAP及SpO2情況比較（±s）

組別例數(shù)HR（次/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）A 組 30 86.15±2.12 65.47±2.53 97.85±2.24 B 組 30 85.05±2.24 64.45±2.36 97.45±2.18 C 組 30 85.14±2.14 65.46±2.22 97.86±2.18

2.2 三組VAS評分及Ramsay評分比較 拔管后60 min A組VAS評分明顯高于B、C組，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患兒Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組VAS評分及Ramsay評分比較（±s）

表2 三組VAS評分及Ramsay評分比較（±s）

注：與B組比較,aP＜0.05；與C組比較,bP＜0.05

組別 例數(shù)拔管后60min A 組 30 2.55±0.12 1.17±0.53ab3.53±0.24 1.95±0.24 B 組 30 2.35±0.24 2.05±0.36 3.66±0.54 1.75±0.18 C 組 30 2.44±2.14 2.26±0.22 3.69±0.51 1.86±0.18 VAS評分（分） Ramsay評分（分）拔管后5min拔管后60min拔管后5min

2.3 三組煩躁情況比較 三組患兒煩躁程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組煩躁情況比較（例）

3 討論

小兒先天性心臟病是臨床常見疾病之一。該類患兒作為一個特殊群體，由于身體各方面的機(jī)能尚未發(fā)育成熟，機(jī)體調(diào)節(jié)能力和儲備能力均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，同時(shí)由于小兒對于疼痛的耐受低下，表達(dá)能力差，配合意識差，因而對小兒先天性心臟病術(shù)中麻醉提出了極高的要求和挑戰(zhàn)。該類患兒心功能嚴(yán)重受損，血流動力學(xué)出現(xiàn)改變，常伴有肺、肝、腎等多臟器功能障礙，術(shù)中需要維持穩(wěn)定和理想的麻醉水平，以抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免心肌過度抑制及心率較大范圍的波動[2]。先天性心臟病手術(shù)作為一個強(qiáng)烈的應(yīng)激源，刺激患兒出現(xiàn)一系列非特異性全身反應(yīng)，患兒往往出現(xiàn)心率增快、血壓升高等；同時(shí)由于體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、體外循環(huán)等容易誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致患兒的血流動力學(xué)及代謝紊亂[3]。阿片類藥物是臨床常用的抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的藥物之一。根據(jù)既往臨床實(shí)踐證實(shí)，盡管大劑量芬太尼麻醉可用于所有先心病患兒心臟手術(shù)麻醉，但其具有封頂效應(yīng)，當(dāng)芬太尼達(dá)到一定劑量后，即便再增加劑量也無法有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，相反卻會導(dǎo)致患兒術(shù)后呼吸抑制延長、肌肉強(qiáng)直等一系列副反應(yīng)，因此，芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)的麻醉地位逐漸失去優(yōu)勢。舒芬太尼及瑞芬太尼作為新一代阿片受體拮抗劑，在小兒先天性心臟病的麻醉中顯示了突出的優(yōu)勢，并受到廣泛關(guān)注。

本研究顯示，三組HR、MAP及SpO2情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示舒芬太尼、瑞芬太尼及芬太尼在小兒先天性心臟病麻醉中均能有效地維持患兒的血流動力學(xué)水平。但進(jìn)一步的研究顯示，拔管后60 min，A組VAS評分明顯高于B、C組（P＜0.05），提示舒芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面明顯優(yōu)于瑞芬太尼及芬太尼，在鎮(zhèn)靜作用方面三者未見明顯差異，三組患兒術(shù)后煩躁程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。舒芬太尼是芬太尼衍生物之一，由芬太尼N-4位替代而成，是阿片μ受體高選擇性激動劑，在芬太尼家族中是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，且持續(xù)作用時(shí)間長，為芬太尼的2倍。該藥無釋放組胺作用，心血管系統(tǒng)的副作用較少，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大、持續(xù)時(shí)間更久的特點(diǎn)。在體內(nèi)舒芬太尼代謝為去甲舒芬太尼并發(fā)揮藥理活性作用，效價(jià)僅為舒芬太尼的1/10，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間更長的原因[4-6]。阿片μ受體可分為μ1與μ2兩種亞型，μ1與其鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān)，μ2受體與呼吸抑制效應(yīng)有關(guān)。由于舒芬太尼與μ1受體的結(jié)合較瑞芬太尼及芬太尼具有更高的選擇性，因此其鎮(zhèn)痛效應(yīng)較其他兩種藥作用更強(qiáng)，呼吸抑制較兩者更弱。瑞芬太尼也屬于新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥之一，由其哌叮環(huán)的N-乙?；鶄?cè)鏈結(jié)合一個不穩(wěn)定的甲酯基而成，具有容易被血液和組織中的非特異性酯酶快速水解的特點(diǎn)，且不依賴于患者的肝功能。近年來，在快通道麻醉興起的時(shí)代，其可有效用于心臟手術(shù)快通道麻醉，在臨床上應(yīng)用也較為普遍[7-9]?？傊?，舒芬太尼、瑞芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中均能較好地維持患兒的血流動力學(xué)水平，但在陣痛作用方面舒芬太尼更具有優(yōu)勢。

［1］肖燕燕．小兒先天性心臟病診治的進(jìn)展．中國臨床醫(yī)生，2013，41：13-14．

［2］徐志偉．小兒先天性心臟病手術(shù)治療進(jìn)展．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31：1226-1228．

［3］黃偉，盧冰.復(fù)合舒芬太尼骶管麻醉對小兒麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜效果的觀察.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14：162．

［4］劉紅梅．舒芬太尼與瑞芬太尼在小兒咽喉部手術(shù)中的麻醉效果比較．河南外科學(xué)雜志，2013，19：123-124.

［5］毛珍慧，王萍，張建敏．舒芬太尼與瑞芬太尼在小兒脊柱側(cè)彎手術(shù)喚醒中的聯(lián)合應(yīng)用．北京醫(yī)學(xué)，2011，33：320-322.

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［7］杜建陽.瑞芬太尼與舒芬太尼在小兒咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用分析.中外醫(yī)療，2011，30：100．

［8］梁東鋒．瑞芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中的應(yīng)用．安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，12：23-24.

［9］劉霄堯，鐵木爾．瑞芬太尼與芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中的應(yīng)用比較．醫(yī)學(xué)綜述，2012，18：1272-1273．

A comparative study of different compound anesthesia effect in the operation of pediatric heart disease

ZHONG Hai-qing，DENG Zhu-qiang，LIANG Ming-qi，et al.Department of Anesthesiology of Gaozhou City People’s Hospital，Gaozhou 525200，China

Sufentanil； Remifentanil； Fentanyl； Children； Heart disease

the Sufentanil，B group received the Remifentaniland C group received the Fentanyl.Results There was no statistically significant in the HR，MAP and SpO2in three groups（P＞0.05）.At 60 minutes after extubation，the VAS scores in the A group were obviously higher than those in B，C group（P＜0.05）.There was no statistically significant difference about irritability levels in three groups（P＞0.05）.Conclusion There is more advantage about Sufentanil anesthesia in operation of heart disease in children，so they are worth being used.

2014-04-22）

525200 廣東省，高州市人民醫(yī)院麻醉科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．026

R614.2

A

1672-5301（2014）07-0664－04

【Abstract】Objective To investigate the effect and safty of different compound anesthesia effect in the operationof pediatric heart disease.Methods The 90 cases with pediatric heart disease were divided into the A group，B group and the C group.The A group