王彬 程飚

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

盤狀半月板即盤狀軟骨，是半月板因異常增大、增厚而形成的近似盤狀的結(jié)構(gòu)，盤狀半月板多發(fā)生于雙膝，絕大多數(shù)見于外側(cè)半月板。Young[1]在1889年首次報(bào)告了外側(cè)盤狀半月板，Jones[2]在1930年首次報(bào)告了內(nèi)側(cè)盤狀半月板。盤狀半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)的活動(dòng)受限，不利于膝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)負(fù)荷。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的各種剪切應(yīng)力作用于盤狀半月板，易導(dǎo)致其磨損、變性、甚至撕裂。盤狀半月板不發(fā)生損傷時(shí)，患者多無(wú)明顯的臨床癥狀。盤狀半月板的損傷類型分為3種：完全型、不完全型、Wrisberg韌帶型，根據(jù)臨床特征及MRI表現(xiàn)可確診。目前治療盤狀半月板損傷的術(shù)式主要包括半月板全切除術(shù)、部分切除術(shù)、縫合修復(fù)術(shù)、成形術(shù)和半月板移植術(shù)。現(xiàn)對(duì)盤狀半月板的研究進(jìn)展作一綜述。

1 盤狀半月板的成因

盤狀半月板的成因有3種假說(shuō)：先天性、后天性和多病因性。1948年，Smillie[3]首先提出盤狀半月板的先天發(fā)育停滯假說(shuō)。他認(rèn)為在胚胎發(fā)育早期，半月板呈完整盤狀，并形成軟骨板間隔；到胚胎發(fā)育的后期，股骨髁壓迫盤中央，使其胃質(zhì)逐漸吸收而形成典型的半月板。當(dāng)某些原因使這種生理吸收過(guò)程被中斷時(shí)，半月板即保留了其盤狀結(jié)構(gòu)，但目前并沒有支持此假說(shuō)的證據(jù)解剖學(xué)。第2種假說(shuō)即后天性學(xué)說(shuō)，1957年Kaplan[4]提出了盤狀半月板形成的后天獲得性假說(shuō)。Kaplan認(rèn)為半月板在成形過(guò)程中因受異常力學(xué)刺激或磨損而增生、肥厚，填塞了大部分關(guān)節(jié)間室空間，且改變了間室的力學(xué)結(jié)構(gòu)；同時(shí)也使正常半月板的徑向、環(huán)形排列、上下縱向交織的膠原纖維結(jié)構(gòu)被打亂，而雜亂無(wú)序的纖維結(jié)構(gòu)形成[5]。但這個(gè)理論無(wú)法解釋有正常后角附著的盤狀半月板的形成原因。目前人們認(rèn)為盤狀半月板的形成與遺傳、發(fā)育、力學(xué)等多種因素有關(guān)。

2 盤狀半月板的解剖學(xué)特點(diǎn)

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維軟骨墊，位于脛骨平臺(tái)與內(nèi)外股骨髁之間，其橫切面近似三角形，較厚的外側(cè)緣附著于關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面，也通過(guò)冠狀韌帶附著于脛骨平臺(tái)邊緣，銳利的內(nèi)緣在關(guān)節(jié)腔游離。半月板是膝關(guān)節(jié)復(fù)雜生物力學(xué)系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，使關(guān)節(jié)面的接觸區(qū)域增加，關(guān)節(jié)面的壓力分散、轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。半月板在維持膝關(guān)節(jié)功能中起著不可或缺的重要作用。其生物學(xué)功能包括：膝關(guān)節(jié)承重時(shí)增大關(guān)節(jié)的接觸面積、分散關(guān)節(jié)軟骨的載荷；減少接觸應(yīng)力，吸收沖擊力；加強(qiáng)關(guān)節(jié)的動(dòng)力穩(wěn)定性；提供本體感覺；潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，為關(guān)節(jié)提供營(yíng)養(yǎng)等。相對(duì)于墊在股骨髁和脛骨平臺(tái)之間、關(guān)節(jié)間隙邊緣的正常半月板，盤狀半月板體部厚大、近似圓形，完全填充在股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的直接接觸消失，不利于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)。因此，盤狀半月板在膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中會(huì)出現(xiàn)有悖于正常的反向運(yùn)動(dòng)，給膝關(guān)節(jié)帶來(lái)異常的水平剪切應(yīng)力，在這種剪切應(yīng)力作用下，不但盤狀半月板自身容易發(fā)生水平破裂，而且脛骨平臺(tái)及股骨髁軟骨面也易受到破壞。當(dāng)膝關(guān)節(jié)在極短時(shí)間內(nèi)完成伸屈、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作時(shí)，巨大的牽拉及張力作用于半月板(尤其是其中央部分)，容易導(dǎo)致外側(cè)半月板放射狀裂、內(nèi)側(cè)半月板斜行裂等損傷；在進(jìn)行快速下蹲動(dòng)作時(shí)，容易造成縱行裂的損傷。孫洪波[6]發(fā)現(xiàn)，盤狀半月板可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生改變，當(dāng)其撕裂后不但對(duì)軟骨的保護(hù)作用消失，還會(huì)使軟骨磨損，誘發(fā)關(guān)節(jié)退變。

3 盤狀半月板的診斷

盤狀半月板的診斷可結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)特點(diǎn)完成。但并不是所有的盤狀半月板都有臨床癥狀，盤狀半月板的常見臨床癥狀有關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)交鎖、膝關(guān)節(jié)疼痛等；體檢項(xiàng)目有：McMurray試驗(yàn)(回旋擠壓試驗(yàn))、強(qiáng)力過(guò)伸或過(guò)屈試驗(yàn)、重力試驗(yàn)和研磨試驗(yàn)等；X線片對(duì)盤狀半月板有間接診斷意義，但特異性不高，往往需要MRI進(jìn)一步檢查。X線片主要特征包括關(guān)節(jié)間隙增寬、外側(cè)股骨髁扁平、外側(cè)脛骨平臺(tái)杯口樣變化等[7]。MRI診斷盤狀半月板的特異性較高，其診斷正確率為93.3%～100%。MRI診斷盤狀半月板的的條件和成像特點(diǎn)是：矢狀位成像，層厚5 mm，連續(xù)3層以上半月板的前后角相連形成“領(lǐng)結(jié)”樣形態(tài)；如在冠狀面半月板體部>15 mm，在矢狀面上連續(xù)3個(gè)以上層面出現(xiàn)半月板體部>15 mm的信號(hào)，應(yīng)高度懷疑盤狀半月板[8]。

4 盤狀半月板的手術(shù)治療

盤狀半月板破裂，患者出現(xiàn)疼痛、交鎖等癥狀時(shí)，須盡早手術(shù)干預(yù)[9]。尤其當(dāng)青少年盤狀半月板患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，為了不影響其膝關(guān)節(jié)的正常生長(zhǎng)發(fā)育或預(yù)防較早發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，須及早手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)癥狀的盤狀半月板患者，一些學(xué)者認(rèn)為也應(yīng)及早行部分切除成形術(shù)。Mitsuoka等[10]發(fā)現(xiàn)，沒有破裂的盤狀半月板對(duì)骨軟骨結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的異常壓力可能導(dǎo)致股骨外髁剝脫性骨軟骨炎。

盤狀半月板的手術(shù)方式包括半月板全切除術(shù)、部分切除術(shù)、縫合修補(bǔ)術(shù)等。(1)半月板全切除術(shù)是治療盤狀半月板的傳統(tǒng)方法，術(shù)后早期可很好地緩解患者癥狀，有效改善其膝關(guān)節(jié)功能。周祖彬等[11]報(bào)告，關(guān)節(jié)鏡下半月板全切除和部分切除的短期療效相似。但是盤狀半月板多較正常半月板厚，全切除后膝關(guān)節(jié)患側(cè)留下較大間隙，易形成膝外翻[12]。因此，目前認(rèn)為，應(yīng)盡可能避免半月板全切除術(shù)，盡量減少半月板切除部分，以保留原有半月板結(jié)構(gòu)；(2)部分切除術(shù)的手術(shù)指征有桶柄狀撕裂、縱行撕裂、橫行撕裂等。部分切除術(shù)只切除撕裂的中央部分，可保留半月板邊緣，較全切除術(shù)明顯地穩(wěn)定了脛股關(guān)節(jié)。但長(zhǎng)期隨訪研究[13]發(fā)現(xiàn)，半月板部分切除術(shù)后仍會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨退變；(3)縫合修補(bǔ)術(shù)包括開放式、內(nèi)-外、外-內(nèi)以及全內(nèi)縫合技術(shù)。開放性半月板修復(fù)技術(shù)由Annandale于1885年首次報(bào)道，但未被廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡內(nèi)-外縫合技術(shù)最早于20世紀(jì)80年代初由Henning開展。外-內(nèi)縫合技術(shù)的發(fā)明降低了損傷膝關(guān)節(jié)后方神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)。半月板后角損傷全內(nèi)縫合技術(shù)進(jìn)一步減少了神經(jīng)血管并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間[14]。無(wú)論選擇何種修補(bǔ)方式，必須遵循以下原則：去除損傷半月板周圍的所有疏松組織及半月板碎片；需進(jìn)行半月板撕裂斷端吻合的準(zhǔn)備以及修復(fù)前半月板旁血管的刺激；(4)半月板成形術(shù)，即切除半月板撕裂部分，且使保留部分的形態(tài)接近正常半月板。該方式的適應(yīng)證為游離緣小范圍的撕裂，而且滑膜緣及前后角無(wú)撕裂，此時(shí)半月板才具有保留價(jià)值[15]。蔡海清等[16]報(bào)告，2007年7月—2009年2月采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的46例盤狀半月板患兒中，行成形術(shù)者37例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)8周后去除，患兒恢復(fù)正常行走，且未再出現(xiàn)疼痛、交鎖、彈跳癥狀，術(shù)后半年均可進(jìn)行正常體育活動(dòng)，無(wú)患兒發(fā)生并發(fā)癥；(5)半月板移植術(shù)可延緩或改變半月板切除引起的膝關(guān)節(jié)的自然退變過(guò)程。Milachowski等[17]于1984年首次應(yīng)用同種異體半月板移植術(shù)成功地治療了半月板嚴(yán)重?fù)p傷；章亞東等[18]于2006年行關(guān)節(jié)鏡下半月板移植并在國(guó)內(nèi)首次報(bào)告。

手術(shù)方案的制定應(yīng)依據(jù)盤狀半月板的分型以及損傷情況，原則是：(1)可以施行成形術(shù)者應(yīng)優(yōu)先施行成形術(shù)，不應(yīng)盲目地對(duì)半月板進(jìn)行全切除，盡可能保留半月板組織；進(jìn)行切割時(shí)充分利用裂口，使邊緣部分得到最大程度的保留，以使其形態(tài)、厚度、弧度、邊緣均接近于正常半月板；(2)對(duì)于半月板已達(dá)關(guān)節(jié)囊周緣撕裂或水平撕裂而不能施行成形術(shù)者，則可做半月板次全切除術(shù)；(3)成形術(shù)后，一定要用探針探查半月板的穩(wěn)定性及其膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，并觀察膝關(guān)節(jié)在屈伸、過(guò)伸、過(guò)屈以及McMurray試驗(yàn)過(guò)程中，是否會(huì)出現(xiàn)絞索、彈響、活動(dòng)受限等癥狀；(4)切割時(shí)不能損傷半月板下方的軟骨組織，切割完成后必須將碎屑清理干凈，防止新的游離體產(chǎn)生，繼而引起交鎖癥狀。

總之，盤狀半月板手術(shù)方式的選擇取決于對(duì)盤狀半月板的綜合、全面的評(píng)價(jià)。通過(guò)合理地選擇術(shù)式，并輔以術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉，以獲得最佳治療效果。

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