董晶 高蜀君 杜明 張宏偉 孫紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診治中心，上海 200011)

宮腔妊娠物殘留發(fā)生在藥流、人流、引產(chǎn)等各種妊娠干預(yù)手段后或產(chǎn)后，一般采用清宮術(shù)來(lái)處理，但部分病例由于存在子宮縱隔而導(dǎo)致清宮失敗。清宮術(shù)是在盲視下進(jìn)行的，所以對(duì)宮腔形態(tài)異常者，清宮操作難度較大，即使在B超導(dǎo)引下，也難以完全清除病灶。另外，反復(fù)多次的清宮術(shù)容易增加出血、感染以及子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，特別是宮腔粘連等并發(fā)癥會(huì)對(duì)下次妊娠造成嚴(yán)重的影響。對(duì)于流產(chǎn)后宮腔殘留伴有子宮縱隔，且有生育意愿的患者，采用宮腔鏡診治獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[1-2]。近年來(lái)，復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院采用宮腔鏡下子宮縱隔切開加殘留灶去除術(shù)，治療流產(chǎn)后宮腔殘留伴有子宮縱隔的患者71例，現(xiàn)回顧分析這些病例的臨床資料，旨在探討宮腔鏡技術(shù)診治流產(chǎn)后宮腔殘留伴有子宮縱隔病例的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月—2012年1月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治流產(chǎn)后宮腔殘留伴有子宮縱隔的71例患者。病史特點(diǎn)：均有生育要求；發(fā)生在妊娠各個(gè)時(shí)期的胚胎停育，在隨即的流產(chǎn)失敗后檢查發(fā)現(xiàn)子宮縱隔。71例中，自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)的例數(shù)分別為19、25、27 例。71例患者中，曾有足月妊娠史3例(4.2%)，有早產(chǎn)史者5例(7.0%)，此8例中6例為剖宮產(chǎn)、2例順產(chǎn)；47例患者曾經(jīng)歷過(guò)一次或一次以上的胚胎停育及難免流產(chǎn)，既往流產(chǎn)次數(shù)分別為3、2、1次的病例分別為9、17、21例；其余16例無(wú)既往妊娠史，其中3例患者既往檢查發(fā)現(xiàn)子宮不全縱隔，未予處理。在此次的妊娠和流產(chǎn)失敗后，經(jīng)血人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-hCG)、陰道超聲、盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等輔助診斷，及術(shù)中宮腔鏡檢查和術(shù)后病理檢查得以確診。患者年齡21～46歲，平均年齡(34.4±3.7)歲；宮腔鏡術(shù)前β-hCG測(cè)定值為12～2295 U/mL；陰道超聲和盆腔MRI檢查提示：子宮外部形態(tài)正常，宮腔內(nèi)殘留物直徑1.3～5.5 cm，63例伴有子宮不全縱隔，縱隔的長(zhǎng)度(縱隔游離緣與宮底黏膜面的垂直距離)為1.5～4.2 cm，8例伴有完全子宮縱隔，縱隔游離緣達(dá)到宮頸內(nèi)口水平下方，縱隔的寬度為0.3～1.0 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方法

1.2.1 儀器 宮腔電切鏡系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司)，金寶隆一體式宮腔鏡(上海金寶隆公司)；膨?qū)m液采用0.9%氯化鈉液，設(shè)定膨?qū)m壓力15～20 kPa。

1.2.2 手術(shù)者 所有宮腔鏡醫(yī)師均經(jīng)過(guò)宮腔鏡理論和技術(shù)的培訓(xùn)，具備宮腔鏡四級(jí)手術(shù)資質(zhì)。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾，給予靜脈麻醉。置陰道窺器，鉗夾宮頸，擴(kuò)張宮頸，置一體式宮腔鏡，首先觀察宮腔形態(tài)，目測(cè)子宮縱隔的長(zhǎng)度和寬度，尋找殘留灶部位，明確它和縱隔的位置關(guān)系，先行縱隔切開術(shù)。設(shè)置雙電極的電切功率為60 W,電凝功率為30 W，應(yīng)用針狀電極自縱隔游離緣開始向子宮底部做上行性切割，切割時(shí)可適當(dāng)降低膨?qū)m壓以便檢查出血點(diǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)出血即電凝止血。停止切割的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)切割至接近宮底時(shí)，殘端與兩側(cè)輸卵管開口水平線的距離在1 cm以內(nèi)；(2)殘端與宮頸內(nèi)口的距離超過(guò)3.5 cm；(3)子宮底部隱見(jiàn)粉紅色血管暴露，表明已接近子宮肌層；(4)子宮底部切開的寬度延伸到距離兩側(cè)輸卵管開口1 cm處?？v隔切割完畢后，一體式宮腔鏡在緩慢退出時(shí)需繼續(xù)觀察切開的殘端是否有滲血等情況，以便及時(shí)電凝止血。退出后，繼續(xù)應(yīng)用Hega γ氏擴(kuò)張器擴(kuò)宮頸至10號(hào)，置宮腔電切鏡，著重觀察妊娠殘留灶的大小、部位、色澤、質(zhì)地，初步評(píng)估其血供豐富與否以及有無(wú)機(jī)化粘連等情況。設(shè)置電凝功率為60 W, 僅用電切環(huán)對(duì)殘留灶進(jìn)行機(jī)械性的切削操作,盡量減少或避免電切,以防大出血或電極造成的子宮損傷, 待病灶與肌壁附著面減小致使病灶較為松動(dòng)時(shí)，用小頭卵圓鉗進(jìn)入宮腔輕柔鉗取病灶，隨后再次置鏡觀察，發(fā)現(xiàn)血管暴露或出血點(diǎn)時(shí)，及時(shí)應(yīng)用電切環(huán)的電凝功率進(jìn)行止血，電凝和機(jī)械分離可以交替進(jìn)行, 整個(gè)操作過(guò)程始終保持視野清晰，直至病灶完全分離，鉗取干凈。術(shù)后予雌孕激素序貫療法至少1周期，告知避孕至少1個(gè)月。

1.3 治愈評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)后B超或盆腔MRI復(fù)查提示：宮腔無(wú)縱隔和殘留灶；(2)術(shù)后復(fù)查血β-hCG：逐步下降直至陰性。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 平均手術(shù)時(shí)間(33.8±3.1)min，膨?qū)m液用量800 mL，術(shù)中出血(15.2±2.8)mL；所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)任何大出血、穿孔、體液超負(fù)荷及心腦綜合癥等并發(fā)癥，術(shù)后陰道流血時(shí)間(4.3±0.5)d。71例中術(shù)后有下腹墜脹或輕微腹痛者9例(12.7%)，其余患者均無(wú)明顯不適主訴。平均住院時(shí)間(6.5±1.7)d。

2.2 隨訪

2.2.1 術(shù)后近期隨訪 術(shù)后1個(gè)月陰道超聲或盆腔MRI感染、宮腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中的宮腔鏡復(fù)查和術(shù)后的B超或盆腔MRI復(fù)查均提示宮腔無(wú)殘留妊娠灶和縱隔且術(shù)后24 h內(nèi)β-hCG下降大于50%的患者69例(97.2%)；有2例殘留灶過(guò)大(直徑>5 cm)，術(shù)中去除病灶5 cm后，剩余小殘留灶，患者給予米非司酮口服7 d(50 mg,每天一次)，術(shù)后1個(gè)月B超復(fù)查提示宮腔無(wú)殘留。所有患者術(shù)后β-hCG值均下降，75 d內(nèi)完全轉(zhuǎn)陰。

2.2.2 妊娠情況的隨訪 隨訪12～38個(gè)月，平均(28.5±3.3)個(gè)月。71例中7例失訪；其余64例中足月產(chǎn)57例(80.3%)，早產(chǎn)3例(4.2%)，剖宮產(chǎn)54例(76.1%)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)4例(5.6%)。

3 討 論

對(duì)流產(chǎn)后宮腔內(nèi)存在的妊娠殘留物，一般采用清宮術(shù)處理，然而基于部分病例的特殊性(如妊娠殘留物較大，殘留時(shí)間長(zhǎng)致使組織機(jī)化與宮壁粘連，殘留物位于宮角等)，盲視下的清宮操作難以完全清除殘留物，另外，反復(fù)多次的清宮術(shù)容易增加出血、感染、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，特別是宮腔粘連的并發(fā)癥會(huì)對(duì)下次妊娠造成嚴(yán)重的影響，因此對(duì)于宮腔殘留，清宮術(shù)并非唯一的選擇。

子宮縱隔患者一般沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀，很容易被漏診，多數(shù)患者在經(jīng)歷不良妊娠史后查找病因時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。本研究中71例妊娠及流產(chǎn)失敗的病例，既往不良孕產(chǎn)史較突出，僅3例(4.2%)曾有足月妊娠4.2%，其余病例中，早產(chǎn)5例(7.0%)，另47例(66.2%)曾經(jīng)歷1次或1次以上的胚胎停育者和流產(chǎn)，既往流產(chǎn)次數(shù)為3、2、1次的病例數(shù)分別為9、17、21例，另有3例存在未予處理的不全子宮縱隔。因此，對(duì)于妊娠失敗或流產(chǎn)失敗的病例，排除病因時(shí)應(yīng)該慮及子宮形態(tài)異常，以免漏診。

對(duì)于有生育要求的患者，縱隔的存在盡管對(duì)受孕本身無(wú)影響，但可能影響妊娠結(jié)局，增加習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率[3]。研究[4]顯示，有不良妊娠史的縱隔子宮患者再次妊娠異常的可能性高達(dá)87% ，縱隔患者孕晚期胎膜早破概率明顯高于正常孕婦，流產(chǎn)率達(dá)26%～94%。因此對(duì)于患有流產(chǎn)后宮腔殘留伴有子宮縱隔疾病但有生育要求的婦女，在清除殘留物的同時(shí)，有必要行子宮縱隔切除術(shù)，以減少對(duì)以后妊娠的影響，而宮腔鏡技術(shù)是其理想的治療方法。

應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)清除流產(chǎn)殘留組織和做縱隔切除術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在于：(1)在直視下進(jìn)行，大大提高了手術(shù)的把握度和安全性。首先能檢查整個(gè)宮腔形態(tài)是否存在異常，能清晰地觀察到縱隔的長(zhǎng)度、深度，治療確切，它不但能去除宮腔殘留的誘因，而且能提高將來(lái)妊娠的機(jī)會(huì)。子宮縱隔在宮腔鏡下切除屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)時(shí)短，恢復(fù)快，術(shù)后宮腔上皮化過(guò)程僅需4～5周，一般在2個(gè)月后即可備孕[4]。傳統(tǒng)的術(shù)式為經(jīng)陰道或經(jīng)腹行子宮縱隔切開術(shù)，前者并非直視下手術(shù)，危險(xiǎn)性大，后者不是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，形成子宮瘢痕，若有再次生育要求,需要避孕至少2年，且妊娠期不排除子宮有破裂的風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)于妊娠殘留灶,在宮腔鏡下能夠準(zhǔn)確定位，并能直接觀察其形態(tài)、大小、色澤、質(zhì)地，從而判斷壞死機(jī)化組織存在與否、血供是否豐富、宮內(nèi)胚物與宮壁的粘連程度等情況，對(duì)手術(shù)的難度可作大致的評(píng)估，這些直觀的檢查令術(shù)者做到心中有數(shù)，從而能構(gòu)建具體的手術(shù)思路，提高了宮腔操作的把握度。對(duì)于宮角等特殊部位的病灶,宮腔鏡直視下操作代替盲目的反復(fù)刮宮,大大減少了因?yàn)樵\刮技術(shù)原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷，甚至不孕的發(fā)生率。對(duì)于既往清宮術(shù)后導(dǎo)致的宮腔粘連，可以在宮腔鏡下檢查并且進(jìn)行宮腔粘連分解手術(shù)。因此，宮腔鏡既可以單獨(dú)用于流產(chǎn)后殘留的診治，又可以作為宮腔殘留清宮術(shù)后并發(fā)癥的后續(xù)治療和復(fù)查手段,從而改善生殖預(yù)后[5]；(3)通過(guò)對(duì)整個(gè)宮腔的檢查，還能發(fā)現(xiàn)殘留灶之外的異常占位情況，應(yīng)用宮腔鏡鏡頭的放大功能，能更加清楚地觀察宮腔占位表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其是能判斷同時(shí)存在的其他病灶[6]；(4)膨?qū)m液使宮腔膨脹，為縱隔的切開和流產(chǎn)殘留灶的清除，增大了操作空間，也使殘留灶和宮壁的附著位置關(guān)系更加清晰，同時(shí)，宮壁的機(jī)械性擴(kuò)張，使粘著其上的胚胎組織輕微錯(cuò)位而剝離，更有利于切削鉗取。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道行子宮縱隔切開術(shù)，操作空間狹小，手術(shù)難度相對(duì)更大；(5)宮腔鏡下應(yīng)用雙電極能源,號(hào)稱“無(wú)血手術(shù)”，意味著在直視下應(yīng)用雙電極切割縱隔時(shí)能夠同步止血，始終保持視野清晰，大大減少出血量甚至避免出血，這是任何經(jīng)腹或經(jīng)陰道縱隔切除術(shù)所無(wú)法媲美的。

對(duì)宮腔鏡手術(shù)，有以下幾點(diǎn)需加以注意。(1)充分的術(shù)前和術(shù)時(shí)準(zhǔn)備：對(duì)于縱隔，術(shù)前應(yīng)確認(rèn)宮腔外形是否異常，盡可能減少縱隔切開導(dǎo)致的子宮穿孔。對(duì)于妊娠殘留灶，需要結(jié)合病史、血β-hCG水平、彩色超聲探測(cè)病灶處血供情況等，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步評(píng)估，必要時(shí)可以在術(shù)前行介入治療，以減少術(shù)中的出血量。術(shù)中備好止血措施，一旦發(fā)生無(wú)法控制的大出血或穿孔等時(shí)，可有效應(yīng)對(duì)；(2)使用針狀電極切開縱隔時(shí)，切至接近宮底時(shí)，需小心謹(jǐn)慎，謹(jǐn)防穿孔和出血。清除妊娠殘留灶時(shí)，使用電切鏡的環(huán)形雙極，盡量鈍性分離，減少甚至不用電切，謹(jǐn)防電損傷；(3)對(duì)于過(guò)大的妊娠殘留灶，可以分次切除或?qū)m腔鏡術(shù)后輔助用藥，都能達(dá)到滿意的效果。

對(duì)于流產(chǎn)后宮腔妊娠殘留伴子宮縱膈患者，宮腔鏡是最佳治療選擇，隨著宮腔鏡診療適應(yīng)癥的拓寬，其技術(shù)有待進(jìn)一步深入研究和發(fā)展。

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