吳 照，周 立,周秀芳,王 潔

(1.甘肅省疾病預防控制中心，蘭州 730000；2.甘肅省蘭州市婦幼保健院，蘭州 730000)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染備受世界關(guān)注。隨著我國乙肝防控工作的推進，保持高效的HBV感染早期檢測工作至關(guān)重要,而在乙肝流行病學方面，HBV的母嬰傳播是重要傳播途徑，胎兒在宮內(nèi)、分娩過程中及圍生期均可以感染乙肝病毒，歐美為10%，非洲25%～30%，亞洲70%，中國為60%[1]。進行育齡期婦女和孕婦HBV的早期篩查和檢測工作十分必要。孕婦HBV早期檢測工作各地均已開展，成功地應(yīng)用在阻斷母嬰傳播HBV的防治工作，以及評估特定人群乙肝流行的程度上，并為最終有效控制乙肝傳播提供依據(jù)。但由于我國各地經(jīng)濟和衛(wèi)生發(fā)展不一,相關(guān)配套技術(shù)制度及標準不一,直接影響各地的防治工作。因此,不斷改進HBV早期檢測工作的檢測技術(shù)、方法和標準，加強開展孕婦HBV早期檢測工作，及早發(fā)現(xiàn)感染HBV育齡期婦女和孕婦，采取針對性防治干預措施，使得預防控制關(guān)口前移，研究HBV肝炎診斷、療效評價新指標，有效阻斷HBV向下一代的傳播，減少或避免病例的產(chǎn)生，改善患者生存質(zhì)量和延長存活時間，是一個亟待解決的問題。本文現(xiàn)對早期檢測在乙型肝炎病毒母嬰傳播防控工作中的轉(zhuǎn)化意義做一簡單綜述,以期引起大家重視。

1 早期檢測的原理

HBV屬于嗜肝DNA病毒科，基因是雙鏈環(huán)形不完全閉合DNA。病毒的外層是外膜或稱衣膜(envelope)，其內(nèi)層為核心部分(core)，核蛋白是核心抗原(HBcAg)，不能在血清中檢出。HBsAg陽性的血清在電子顯微鏡下可見直徑為42 nm的球形顆粒，又稱為Dane氏顆粒，是完整的HBV顆粒。傳染源包括急性和慢性感染患者以及病毒攜帶者。HBV在肝細胞內(nèi)復制后釋放至血循環(huán)，因此在乙肝患者或攜帶者的血液、精液、陰道分泌物等液體中均含有病毒顆粒，具有傳染性。HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。乙肝的母嬰傳播包括宮內(nèi)傳播、圍生期傳播和產(chǎn)后傳播。未獲得免疫的人群對HBV都有易感性[2]。

乙肝患者或HBV攜帶者的實驗室檢查，通過生化學檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平可反映肝細胞損傷程度；膽紅素水平可掌握肝細胞壞死程度；凝血酶原時間(PT)及凝血酶原活度(PLA)判斷疾病進展及預后；膽堿酯酶和血清白蛋白反映肝臟合成功能；甲胎蛋白(AFP)水平有助于判斷預后；HBV血清學標志物包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM；HBV DNA、基因型和變異檢測[2]，可以反映病毒復制情況和水平。掌握HBV基因型別和耐藥變異株情況，以便及時指導防治措施，制定和開展研究工作。能夠進行HBV的早期檢測，在于HBV通過傳染源—傳播途徑—易感人群模式進行病毒的傳播，可以通過不同的實驗方法檢測。

2 早期檢測的特點

HBV肝炎診斷有嚴格的標準和指標，但在有效控制乙肝后期仍有明顯的局限性，主要表現(xiàn)在不能及時有效反映母嬰傳播狀態(tài)及療效評價，而加強HBV的早期檢測，可以及時、全面、綜合了解病毒攜帶、復制、傳播狀況。在有效控制HBV肝炎時期，對重點地區(qū)、重點人群進行早期檢測和預警，為實施防控策略調(diào)整進行檢測和效果評估，便于綜合評價工作狀況。這樣可以動態(tài)掌握流行病學和實驗室病原學檢測狀況；適時開展早期檢測，了解特殊人群中育齡期婦女、孕產(chǎn)婦及嬰幼兒HBV傳播風險情況；為免疫策略調(diào)整和療效評估研究提供數(shù)據(jù)；客觀、準確、全面地為國家或區(qū)域HBsAg流行率和HBV感染率提供依據(jù)。所以早期檢測是預防關(guān)口前移、診斷判定及療效評價的有效補充措施。

3 早期檢測的目的

早期檢測是為了實施“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則；確定HBV肝炎診斷、療效評價、預后預測新指標；研究發(fā)現(xiàn)HBV新致病機理、突變基因、耐藥突變株及乙型肝炎疫苗、藥物研發(fā)。

4 早期監(jiān)測的應(yīng)用

4.1 在預防方面 通過乙肝常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析HBV人群流行分布狀況，決定防控工作重點。2006年衛(wèi)生部再次組織開展了全國人群HBV肝炎血清流行病學調(diào)查，HBsAg流行率為7.18%，比1992年下降了26.36%[3]，育齡期婦女HBsAg流行率為6.61%，其中20～24歲最高為10.23%[4]。女性在人類繁衍后代中扮演重要角色，而全球每年約有35%～40%的HBV感染是通過母嬰傳播模式[5-6]。因此，在乙肝防控活動中，要加強育齡期婦女和孕產(chǎn)婦關(guān)于乙肝的健康知識教育，規(guī)范婚前和首次孕產(chǎn)婦HBV感染檢測是防控工作的重點。孕產(chǎn)婦住院分娩率不斷提高，縣級以上級別醫(yī)院和大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按要求都在開展HBV感染標志物檢測，依據(jù)《乙型病毒性肝炎診斷標準》做出合理診斷[2]。

了解HBV人群流行分布狀況，發(fā)現(xiàn)重點人群，進行重點檢測，及早發(fā)現(xiàn)育齡期婦女和孕產(chǎn)婦感染及攜帶HBV程度，進而科學合理地規(guī)范全程治療，早期采取措施，減少母嬰傳播概率。母嬰傳播主要發(fā)生在圍生期，多為分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播，對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少胎兒暴露于母血的機會。接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染的有效方法。乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒[7]。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%[8]，隨著乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少[9]，新生兒在12 h內(nèi)接受聯(lián)合免疫后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳[10-11]。

4.2 在臨床方面 乙肝孕產(chǎn)婦在不同時期HBV感染血清標志物形式多樣，可通過早期不同時段檢測HBV相關(guān)指標，適時調(diào)整治療方案。傳統(tǒng)把HBV-DNA檢出陽性作為HBV感染和復制的“金標準”，HBeAg檢出陽性表明HBV復制活躍、傳染性強[12]，乙肝患者HBeAg轉(zhuǎn)陰是HBV復制減弱、傳染性降低、預后良好的指證。隨著乙肝防控工作的深入、科學研究技術(shù)水平的提高，不斷出現(xiàn)新的早期診斷和療效評價標志物。近年來，國內(nèi)外研究者將PreS1抗原與HBV的感染、復制和病毒顆粒裝配方面具有的生物學功能和免疫活動進行研究，認為其在HBV早期感染過程中具有重要作用，可作為HBV血清學檢測指標，來補充乙型肝炎的診斷和療效評價[13-15]。檢測指標結(jié)果可以了解HBV感染狀況，指導臨床治療方案，以及評價治療效果。治療前HBV相關(guān)指標的基線檢測及治療過程中的定期檢測，可預測療效和優(yōu)化治療[16-17]。這是深入開展乙型肝炎防控工作后期面臨的現(xiàn)實需要。

4.3 在科學研究方面 隨著人類世界生存環(huán)境變得越發(fā)復雜，微生物的世界因其生存環(huán)境的改變也發(fā)生著演變。通過研究發(fā)現(xiàn)，HBV侵入肝細胞后，形成的共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)半衰期較長，很難從體內(nèi)清除[18-19]。HBV已發(fā)現(xiàn)有A-I 9個基因型[20-21]，我國以C型和B型為主。HBV基因型與疾病進展和干擾素(IFN)α治療效果有關(guān)，HBeAg陽性患者對(IFN )α治療的應(yīng)答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型[22-24]。HBV DNA定量檢測，可反映病毒復制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應(yīng)證的選擇、抗病毒療效的判斷及更優(yōu)免疫保護疫苗的研發(fā)。國內(nèi)外研究顯示：PreS1 Ag可以反映HBV在體內(nèi)的感染、復制狀況、評價療效及愈后，其與HBV DNA的檢出率無顯著差異，總符合率高于HBeAg與HBV DNA的符合率，在HBeAg標本中可不同程度檢出PreS1，檢出率與HBV DNA載量正相關(guān)[25-33]。PreS1 Ag免疫原性在T細胞反應(yīng)水平上顯著高于HBsAg，包含多種抗原的重組乙型肝炎疫苗比單一HBsAg疫苗免疫后保護作用更好[34-35]?；驒z測和耐藥突變株檢測能準確判斷并診斷抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化及中藥治療的適應(yīng)證[36-38]。通過早期檢測和長期動態(tài)研究HBV分布及流行狀況，利用研究結(jié)果對乙型肝炎防控工作效果進行科學評估。

總之，隨著乙型肝炎防控工作深入開展，規(guī)范乙型肝炎的預防、診斷、治療工作，尤其在阻斷HBV母嬰傳播防控工作中，早期檢測的轉(zhuǎn)化意義重大。HBV早期檢測不僅可以盡早發(fā)現(xiàn)患者，進而采取切斷傳播途徑和有效保護易感者措施，而且通過研究發(fā)現(xiàn)更敏感易操作的新診斷及療效評價指標，研發(fā)預防用疫苗和藥物，可以為制定更新預防免疫治療策略研究提供科學可靠的數(shù)據(jù)。

參考文獻

[1]迮文遠，主編.計劃免疫學[M].第2版.上海:上?？茖W技術(shù)文獻出版社,2002:496-523.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.乙型病毒性肝炎診斷標準[S]. WS 299-2008.

[3]衛(wèi)生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心.全國人群乙型病毒性肝炎血清流行病學調(diào)查報告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：59-60，73-74.

[4]鄭 徽,崔富強,龔曉紅,等. 我國育齡期婦女乙型肝炎病毒表明抗原及e抗原流行現(xiàn)狀分析[J].中國疫苗和免疫,2010,16(6):496-499.

[5]Word Health Organization.Hepatitis B.(Revised August 2008). [2010-12-9].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/.

[6]Yong P,Suvimol S,Saowani C,etal. Long term hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis B e antigen positive mothers[J].ArchivesofDiseaseinChildhood，1997，77(1): 47-51.

[7]中國疾病預防控制中心.乙型肝炎疫苗兒童計劃免疫技術(shù)管理規(guī)程(試行).2002.

[8]夏國良,龔 健,王繼杰,等.重組乙型肝炎疫苗阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播方案的保護效果評價[J].中華流行病學雜志,2003,5(24):362-365.

[9]Mast E E,Margolis H S,Fiore A E,etal.A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus IFNection in the United States:recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP) part 1: immunization of IFNants, children, and adolescents[J].MMWRRep,2005,54(RR-16):1-31.

[10]CDC.Breastfeeding.[2010-12-8].http://www.cdc.gov/breastfeeding/disease/hepatitis.htm.

[11]World Health Organization.Breastfeeding and hepatitis B. [2010-12-8].http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs/hepatitis_b_and_breastfeeding.pdf.

[12]Ngee-Chis F,Byung Y A,Ma X H. Celluar vacuolization and apoptosis induced by hepatitis B virus large sue face protein[J].Hepatology,2002,36(6):6-10.

[13]丁崗強,張 君,楊 鳳，等.H epG 2細胞膜上乙型肝炎病毒前S1蛋白結(jié)合蛋白的研究[J].中國生物工程雜志,2009,29(29):71-74.

[14]Petersen J, Dandri M,Mier W,etal.Prevention of hepatitis B virus infection in vivo by entry inhibitors derived from the huge envelope protein[J].NatBiotechno,2008,26(3):335-341.

[15]余吉佳,高 霞.前S1蛋白在乙型肝炎診斷中的作用[J].熱帶醫(yī)學雜志,2009,9(10):1173-1175.

[16]賈繼東，侯金林,尹有寬,等.替比夫定或拉米夫定抗乙型肝炎病毒的療效預測探討[J].中華肝病雜志,2007,15(5):342-345.

[17]Yuen M F,Fong D Y,Wong D K,etal.Hepatitis B virus DNA levels at week 4 of lamivudine treatment predict the 5-year ideal response[J].Hepatology,2007,46(6):1695-1703.

[18]Seeger C,Mason W S.Hepatitis B virus biology[J].MicrobiolMolBiolRev,2000,64(1):51-68.

[19]Scaglioni P P,Melegari M,Wands J R.Biologic properties of hepatitis B viral genomes with mutations in the precore promoter and precore open reading frame[J].Virology,1997,233(2):374-381.

[20]Tran T T, Trinh T N,Abe K.New complex recombinant genotype of hepatitis B virus identified in Vietnam[J].Virol,2008,82(11):5657-5663.

[21]Olinger C M,Jutavijittum P,Hubschen J M,etal.Possible new hepatitis B virus genotype,southeast Asia[J].EmergIFNectDis,2008,14(11):1777-1780.

[22]Hou J,Schilling R,Janssen H L,etal.Genetic characteristics of hepatitis B virus genotypes as a factor for interferon-induced HBeAg clearance[J].MedVirol,2007,79(8):1055-1063.

[23]Jardi R,Rodriguez-Frias F,Schaper M,etal.Analysis of hepatitis B genotype changes in chronic hepatitis B IFNection: IFNluence of antiviral therapy[J].Hepatology,2008,49(5):695-701.

[24]Liu C J,Kao J H.Genetic variability of hepatitis B virus and response to antiviral therapy[J].AntivirTher,2008,13(5):613-624.

[25]Fan X,Fang D,Bin D,etal.Serum levels of surface large envelope proteins:prognostic marker for hepatitis B e antigen-negative patients with adefovir dipivoxil treatment[J].AntivirTher,2009,14(8):1149-1156.

[26]周 暉，江楚文，錢靖琳，等.前S1抗原和HBV-DNA與HBV血清標志物之間的相關(guān)性探討[J].南方醫(yī)科大學學報,2008，28(7):1184-1186.

[27]Pontisso P,Vidalino L,Quarta S,etal.Biological and clinical implications of HBV infection in peripheral blood mononuclear cells[J].Autoimmun,Rev,2008,8(1):13-17.

[28]顏瑩芬,王一燕.乙型肝炎病毒前S1抗原e抗原與乙型肝炎病毒DNA之間的相關(guān)性分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2013,10(8):961-964.

[29]胡宏章,崔 瑩,龔 梅.乙型肝炎病毒e系統(tǒng)，Pre-S1抗原與HBV-DNA相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2010,36(3)：181-182.

[30]權(quán)彤彤，王惠萱，朱光旭，等.Pre-S1抗原在某地區(qū)乙型肝炎病毒感染診斷的應(yīng)用研究[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2011,32(17):2028-2030.

[31]周知化,吳 軍,唐國建.乙型肝炎病毒標志物前S1抗原與HBV-DNA的檢查結(jié)果分析[J].經(jīng)驗醫(yī)學與臨床,2012,9(7):862-863.

[32]葉 燕,胡志剛,倪 芳,等.HBeAg陰性乙型肝炎患者HBV-PreS1及HBV-DNA檢測分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(21):4627-4628.

[33]黃其俊，吳堅敏.孕婦乙型肝炎HBV-M與PreS1-Ag、HBV DNA的相關(guān)性及聯(lián)合檢測的臨床價值[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2012,20(5):39-50.

[34]Kim D H,Ni Y,Lee S H,etal.An anti-viral peptide derived from the perS1 surface protein of hepatitis B virus[J].BMBRep,2008,41(9):640-644.

[35]Skrastina D,Bulavaite A,Sominskaya I,etal.High immunogenicity of a hydrophilic component of the hepatitis B virus preS1 sequence exposed on the surface of three virus-like particle carriers[J].Vaccine,2008,26(16):1972-1981.

[36]Fattovich G,Brollo L,Alberti A,etal.Long-term follow-up of anti-HBe-positive chronic active hepatitis B[J].Hepatology,1988,8(6):1651-1654.

[37]Chan H L,Tang J L,Tam W,etal.The efficacy of thymosin in the treatment of chronic hepatitis B virus IFNection:a meta-analysis[J].AlimentPharmacolTher,2001,15(12):1899-1905.

[38]Lai C L,Gane E,Liaw Y F,etal.Telbivudine versus lamivudine in Chinese patients with chronic hepatitis B[J].NEnglJMed,2007,357(25):2576-2588.