蒲 兵，孫秀美，劉秀平

(淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200)

合理用藥評(píng)價(jià)是促進(jìn)臨床合理用藥的重要措施，腫瘤化療藥物具有毒副作用大、聯(lián)合用藥復(fù)雜、費(fèi)用高等特點(diǎn)，是合理用藥點(diǎn)評(píng)工作重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。細(xì)胞毒類藥物的聯(lián)合化療仍然是目前惡性腫瘤的主要治療手段之一，我們按照循證思維參考文獻(xiàn)［1］研究方法調(diào)查了2 000余份腫瘤化療病歷，統(tǒng)計(jì)分析不合理用藥項(xiàng)目，篩選合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，探索抗腫瘤合理用藥全程評(píng)價(jià)模式，建立了包括抗腫瘤合理用藥調(diào)查表、評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)組成的抗腫瘤合理用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)。胃腸道腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤疾病，胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌臨床發(fā)病率高且聯(lián)合化療方案及藥物相近，聯(lián)合化療均為重要的治療手段［2］。我們根據(jù)消化道腫瘤特點(diǎn)運(yùn)用抗腫瘤合理用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)123例上述消化道腫瘤化療患者進(jìn)行抗腫瘤用藥合理性評(píng)價(jià)，對(duì)抗腫瘤化療用藥及化療輔助用藥情況填寫調(diào)查評(píng)價(jià)表并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照時(shí)間順序隨機(jī)抽取2013年上半年出院的123份胃腸腫瘤化療歸檔病歷，化療方案調(diào)查結(jié)果按科室分布統(tǒng)計(jì)。本次調(diào)查所選化療方案共10種，均為聯(lián)合化療。腫瘤科66例，其中采用Folfox4(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)化療方案39例，OCF(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶，氟尿嘧啶用替加氟代替)方案2例，奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶方案0例，奧沙利鉑+替吉奧方案0例，Xelox(奧沙利鉑+卡培他濱)方案4例，多烯紫杉醇+Folfox4方案2例，多烯紫杉醇+表阿霉素(泵入)方案1例，F(xiàn)olfiri(伊立替康、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶)方案10例，順鉑+氟尿嘧啶方案2例，TP(多烯紫杉醇+順鉑)方案6例;外一科30例，采用上述方案分別為4、18、2、2、2、0、0、0、0、2 例;普外二區(qū) 7例、微創(chuàng)科15例及消化內(nèi)科3例均采用OCF方案;胸外科2例，均采用多烯紫杉醇+Folfox4方案。病歷調(diào)查結(jié)果按病理診斷分類:胃腺癌43例、結(jié)腸腺癌39例，直腸腺癌41例。按治療目的分類:術(shù)后輔助化療47例，其中32例在外科開展，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后姑息化療76例，主要在腫瘤內(nèi)科開展。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):確診腫瘤疾病，完成聯(lián)合化療方案1個(gè)周期，化療目的明確。

1.2 抗腫瘤用藥合理性評(píng)價(jià)方法 所有病例詳細(xì)填寫抗腫瘤合理用藥調(diào)查表，并按抗腫瘤合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗腫瘤藥物合理用藥評(píng)價(jià)。參考新版NCCN(美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))臨床治療指南、中國(guó)國(guó)家處方集等權(quán)威資料制訂肺癌化學(xué)治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括化療方案分線推薦表(包括藥物、劑量、給藥時(shí)間、順序等)、抗腫瘤藥物溶媒濃度表等作為合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)，作為我們進(jìn)行抗腫瘤合理用藥評(píng)價(jià)的方法和模式。定性判斷指標(biāo)系統(tǒng)包括化療方案選擇、化療藥物選擇、化療劑量選擇、給藥時(shí)間順序、藥物溶媒濃度、輔助用藥合理性等六項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

不同科室胃腸腫瘤化療用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 不同科室胃腸腫瘤化療用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果(例)

3 討論

根據(jù)腫瘤特點(diǎn)制定腫瘤化療合理性調(diào)查表，目的是能夠全面客觀的記錄患者基本病情、診療過(guò)程、患者化療前后評(píng)估、患者治療方案、化療藥物選擇、治療劑量、化療方案的時(shí)間因素及輔助治療情況、患者的治療耐受性等內(nèi)容。能夠全面反映化療病例的主要過(guò)程，為運(yùn)用評(píng)價(jià)指標(biāo)開展合理用藥評(píng)價(jià)工作提供判斷依據(jù)。本次隨機(jī)抽取消化道腫瘤化療病歷123份中，腫瘤內(nèi)科66例占53.7%，非腫瘤內(nèi)科57例占46.3%。腫瘤術(shù)后輔助化療在手術(shù)科室開展普遍，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移后的二三線化療多數(shù)在腫瘤內(nèi)科開展?；煼桨傅倪x擇共10種，抗腫瘤藥物共10種。合理用藥判斷結(jié)果分析如下。

化療方案選擇的合理性:要結(jié)合患者的病史、手術(shù)、病理分級(jí)、健康評(píng)分等因素確定患者化療目的，選擇最合適的化療方案。本次共調(diào)查到10種聯(lián)合化療方案，其中9種符合指南推薦要求，判斷為方案選擇合理。1例胃癌姑息術(shù)后化療的患者，選擇多烯紫杉醇聯(lián)合表阿霉素泵入的化療方案不符合NCCN指南的推薦要求，故判斷該化療方案選擇不合理。腫瘤內(nèi)科有39例選擇Folfox4方案;而手術(shù)科室術(shù)后輔助化療40例選擇不用泵的OCF化療方案，該兩種方案用藥時(shí)間順序不同，已有證據(jù)［2］表明，在大腸癌化療中Folfox用法較OCF用法在有效率和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間方面更有優(yōu)勢(shì)。NCCN治療指南推薦Folfox和Folfiri在大腸腫瘤的化療中做為一線化療方案;早期胃癌以手術(shù)為主，但輔助化療具有重要的地位，晚期胃癌的術(shù)后輔助化療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)推薦方案［2］。合理選擇化療方案是保證患者化療效果的前提，NCCN指南已被公認(rèn)為腫瘤治療的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，其循證推薦的化療方案療效更高，毒副作用較小。

化療藥物及溶媒濃度選擇合理性:本次調(diào)查涉及化療藥物均為消化道腫瘤敏感化療藥物。靜脈用化療藥物的溶媒選擇、藥物濃度符合各藥物說(shuō)明書要求，較以前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有明顯改善。原因?yàn)橐环矫嫖以红o脈藥物24 h集中配置，審方藥師嚴(yán)格審核;另一方面腫瘤化療臨床藥師參與化療方案的制定和用藥監(jiān)護(hù)。

化療藥物給藥劑量合理性:化療藥物給藥劑量一般根據(jù)患者的體表面積計(jì)算，雖然有國(guó)外研究質(zhì)疑極端體表面積按照體表面積給藥的合理性［3］，但目前按照體表面積給藥仍為公認(rèn)的最合理給藥劑量計(jì)算方法。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)化療藥物給藥劑量主要是劑量不足和劑量錯(cuò)誤，非腫瘤科室開展的化療中問(wèn)題較多，主要原因有對(duì)腫瘤化療重視不夠，腫瘤化療知識(shí)理解不到位，藥物說(shuō)明書用法、用量相對(duì)滯后、內(nèi)容不全面。

化療方案用藥時(shí)間和順序合理性:聯(lián)合化療方案由兩種以上化療藥物按照一定給藥順序和給藥時(shí)間共同組成，以達(dá)到增加療效，減少毒副作用的目的。TP化療方案中，先用多烯紫杉醇，后用順鉑可以明顯減輕化療藥物的毒副作用［4］。OCF和Folfox方案中，應(yīng)先用周期非特異性藥物奧沙利鉑，再用亞葉酸鈣，后用氟尿嘧啶類，因?yàn)橄扔脕喨~酸鈣可以增加氟尿嘧啶類的抗腫瘤活性［5］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)2例給藥順序?yàn)橄忍婕臃髞喨~酸鈣，這樣不能充分發(fā)揮兩藥聯(lián)合的協(xié)同作用。醫(yī)生應(yīng)重視化療藥物的給藥順序，醫(yī)囑順序應(yīng)標(biāo)注明顯，臨床藥師和護(hù)士也要熟悉和重視化療藥物的給藥時(shí)間順序，協(xié)助醫(yī)生做好化療工作，保證患者化療效果。

化療輔助用藥合理性:化療輔助用藥在腫瘤化療中起到減輕化療毒副作用，保證化療順利進(jìn)行，提高患者依從性的作用。①止吐藥物:托烷司瓊主要副作用是升高血壓和抑制腸蠕動(dòng)，用藥周期不宜過(guò)長(zhǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有患者服用托烷司瓊2次/d，共8 d。甲氧氯普胺是非選擇性多巴胺受體拮抗劑，容易透過(guò)血腦屏障產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)，不宜靜脈給藥，每日劑量不宜超過(guò)0.5 mg/kg［6］。②升血細(xì)胞藥物:粒細(xì)胞集落刺激因子為有效的升白細(xì)胞藥物，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)腫瘤科患者使用率達(dá)到100%，多為化療后預(yù)防性應(yīng)用;而外科病歷中患者幾乎不用升白細(xì)胞藥物。分析原因:一方面外科腫瘤患者多為術(shù)后輔助化療，患者骨髓儲(chǔ)備較好;另一方面奧沙利鉑和氟尿嘧啶骨髓毒性相對(duì)較小，但患者個(gè)體差異大，所以提倡化療后加強(qiáng)血常規(guī)評(píng)估，根據(jù)情況決定集落刺激因子用法用量，減少預(yù)防性使用，降低醫(yī)療費(fèi)用。③保肝藥物:本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用保肝藥物比率較高，奧沙利鉑和氟尿嘧啶的肝功能損害不常見，預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物應(yīng)講究用藥指征。④糖皮質(zhì)激素與質(zhì)子泵抑制劑:糖皮質(zhì)激素類藥物在腫瘤治療中可以用于輔助止吐、改善惡病質(zhì)、對(duì)抗放化療引起的無(wú)菌性炎癥、化療藥物預(yù)處理等作用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素使用率68.3%，屬于第二大輔助化療藥物。質(zhì)子泵抑制劑并沒(méi)有直接的鎮(zhèn)吐作用，聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)注意指征。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)于未激活質(zhì)子泵作用效果差，對(duì)于晨起惡心、嘔酸的患者宜選用H受體抑制劑如西咪替丁等［7～9］。

通過(guò)以上調(diào)查結(jié)果和用藥分析可見，胃腸道腫瘤臨床科室普遍收治，化療方案選擇多樣，六項(xiàng)用藥指標(biāo)中均存在不合理用藥問(wèn)題。應(yīng)用抗腫瘤藥物合理用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可以深入分析抗腫瘤治療中的不合理用藥情況，有利于臨床藥師提出合理用藥建議，促進(jìn)臨床合理用藥。

［1］劉喜軍，魏水易，吳永佩等.醫(yī)院藥學(xué)治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(5):462-463.

［2］孫燕，石元?jiǎng)P.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:480-525.

［3］Loos WJ，de Jongh FE，Sparreboom A，et al.Evaluation of an alternate dosing strategy for cisplatin in patients with extreme body surface area values［J］.J Clin Oncol，2006，24(10):1499-1506.

［4］周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:344.

［5］中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:559-560.

［6］蒲兵，張敏，謝發(fā)東，等.臨床藥師參加腫瘤化療科查房工作初探［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(17):1514-1515.

［7］郭文勇，王愛民，張鳴青，等.臨床藥師在消化系統(tǒng)疾病治療中實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的體會(huì)［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2013，13(1):62-64.

［8］楊俊梅.質(zhì)子泵抑制劑的合理使用［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，(24):52，55.

［9］遇蘇寧，張三奇，楊春娥.質(zhì)子泵抑制劑的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2002，21(11):680-682.