張傳俊劉家壽

(1.濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院，264003；2.煙臺(tái)福田健康體檢中心特診科，264001)

F導(dǎo)聯(lián)心電圖左束支阻滯并左心室肥厚九例讀析

張傳俊1劉家壽2

(1.濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院，264003；2.煙臺(tái)福田健康體檢中心特診科，264001)

目的 F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷完全性左束支阻滯并左心室肥厚標(biāo)準(zhǔn)的探討。方法 回顧性對(duì)健康查體人群的完全性左束支阻滯并左心室肥厚9例讀析。結(jié)果 F導(dǎo)聯(lián)心電圖完全性左束支阻滯在肢體導(dǎo)聯(lián)上呈寬大R波，而且高到低的變化，從肢體導(dǎo)聯(lián)既能判定，并左室肥大診斷QRS時(shí)限≥150 ms，SV1、V23.0 mV即可確診。結(jié)論 F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷能更早判定完全性左束支阻滯并左心室肥厚而且更直觀。

左束支阻滯；左心室肥厚；F導(dǎo)聯(lián)；心電圖

當(dāng)今心電圖(ECG)在完全性左束支阻滯(CLBBB)的情況下，一般準(zhǔn)確地診斷左心室肥大(LVH)較為困難，關(guān)于左束支阻滯時(shí)是否有必要作出左心室肥厚的診斷仍存有爭(zhēng)議，目前尚無(wú)一致可接受左束支阻滯并左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更無(wú)F導(dǎo)聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)，為此，對(duì)健康體檢中采用F導(dǎo)聯(lián)診斷檢出左束支阻滯伴有左心室肥厚的9例患者進(jìn)行初探。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本健康體檢中心2010-06—2014-03檢查左束支阻滯并左心室肥大9例，其中男性5例(55.56%)，女性4例(44.44%)；年齡40～81歲，其中40～50歲2例，51～60歲1例，61～70歲3例，71～81歲3例；有高血壓病史3例，冠心病2例，高血脂2例，高血糖2例。

1.2 采集方法 采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社，數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)，ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)，實(shí)時(shí)自動(dòng)心律2道(平均＋心律，即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)心電波＋固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波)描記心電圖。所有病例均接受檢驗(yàn)、放射、內(nèi)外科及F導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電圖檢查，部分接受心臟彩超檢查。按照建議標(biāo)準(zhǔn)解讀分析。

1.3 F導(dǎo)聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn) 左束支阻滯并左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)，采用我國(guó)著名的黃宛教授將cabrera導(dǎo)聯(lián)按心臟額面(F面)，左上到右下的解剖關(guān)系，將心電圖肢體aVR導(dǎo)聯(lián)反轉(zhuǎn)后，重新排序?yàn)镕1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)、F5(aVF)、F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián)(自－30°～＋120°)的“F導(dǎo)聯(lián)”方法[1]。左束支阻滯診斷以中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì)，心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009為標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱建議)讀析[2]。

1.4 病歷資料

1.4.1 例1左束支阻滯并左心室肥厚 患者，男性，66歲，高血壓病史，心率72 bpm，心電軸－15°，P波雙相，QRS時(shí)限＞155 ms＝200 ms，SV13.0 mV＋RV51.8 mV≥4.5 mV＝4.8 mV；彩超提示：室間隔及左室后壁增厚，左房增大，左室功能減退，主動(dòng)脈瓣退行性變中量反流；放射提示：主動(dòng)脈迂曲、鈣化。心電圖提示：竇性心律、左束支阻滯、左房異常、左室肥大。F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)R波由高到消失，胸前導(dǎo)聯(lián)由低到高的規(guī)律變化。

1.4.2 例2左束支阻滯＋左前分支阻滯＋左心室肥厚 患者，男性，81歲，心率65 bpm，心電軸－55°，P波雙相，QRS時(shí)限＞155 ms＝168 ms，SV13.6 mV＋RV51.3 mV≥4.5 mV＝4.9 mV；SF6(Ⅲ)＞SF4(Ⅱ)，RF1(aVL)＞RF2(Ⅰ)，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)肢體導(dǎo)聯(lián)的R波振幅改變了由低到高再到低的變化規(guī)律。彩超提示：室間隔及左室后壁增厚，左室功能減退；放射提示：主動(dòng)脈迂曲、鈣化。心電圖提示：竇性心律、左束支阻滯、左前分支阻滯、左室肥大。

1.4.3 例3真性左束支阻滯 患者，男性，61歲，心率60 bpm，P波120 ms，V1雙峰，QRS波V5、V6、F1(aVL)至F6(Ⅲ)呈寬大R波，QRS時(shí)限159 ms，SV13.7 mV＋RV51.7 mV≥4.5 mV＝5.4 mV；其中5個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡，R波F1(aVL)至F6(Ⅲ)由低增高再減的規(guī)律。心電圖提示：竇性心律、真性左束支阻滯、左房異常、左室肥大。

2 結(jié)果

本組健康體檢77 302例，檢出左束支阻滯51例(0.07%)，左束支阻滯合并左室肥大9例(17.65%)，其他合并癥有左房異常3例，心電軸左偏5例，左前分支阻滯2例，心律失常4例。F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)R波F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)寬大有切跡波，肢體導(dǎo)聯(lián)R波由高到消失及胸前導(dǎo)聯(lián)由低到高的規(guī)律變化。

3 討論

3.1 左束支阻滯F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征 左束支阻滯傳統(tǒng)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，QRS波時(shí)限≥0.12 s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大伴切跡、q波及s波消失；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形或rS形，并有繼發(fā)性ST-T改變；建議推薦左束支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)[1-2]：①成人QRS波群時(shí)限≥120 ms，4～16歲兒童＞100 ms，4歲以下兒童＞90 ms。②Ⅰ、V5和V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波。③Ⅰ、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬切跡或粗鈍的R波，V5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞60 ms。④ST-T波的方向通常與QRS波群主波方向相反。有學(xué)者提示束支阻滯與年齡非常相關(guān)，本組60歲以上的左束支阻滯占66.7%，是影響心肌緩慢進(jìn)展的退行性病變的一個(gè)標(biāo)志。左束支阻滯伴有電軸左偏者病死率高[3]。本組5例(55.6%)，應(yīng)引起臨床高度重視。F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷左束支傳導(dǎo)阻滯特征為[4]：①各導(dǎo)聯(lián)QRS增寬＞0.11 s。②F1(aVL)及F2(Ⅰ)的QRS振幅較低但圖形與胸導(dǎo)聯(lián)V5、V6圖形相似。③F5(aVF)、F6(Ⅲ)圖形又與胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2相似。④據(jù)此可從肢導(dǎo)聯(lián)F1(aVL)、F2(Ⅰ)F3(－aVR)寬大波就可判斷為左束支阻滯。⑤F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)R波由高到消失及胸前導(dǎo)聯(lián)由低到高的規(guī)律變化，本組9例完全符合這一規(guī)律，從肢體導(dǎo)聯(lián)就可以早期判定左束支阻滯；近年來(lái)提出了真性左束支阻滯滯診斷對(duì)臨床植入心臟同步化治療(CRT)指導(dǎo)極為有價(jià)值，真性左束支傳導(dǎo)阻滯的概念既定為QRS波時(shí)限男性大于140 ms，女性大于130 ms，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，V1、V2、V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)至少存在2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡[5]。之所以QRS寬度有性別差異，是因?yàn)榕c男性相比，女性的左室相對(duì)小些，QRS的基線寬度也比男性小5 ms。本資料真性左束支阻滯19例。真性左束支阻滯圖形，即QRS波存在頓挫或切跡的患者，植入心臟同步化治療(CRT)后的反應(yīng)性好于其他形態(tài)的左束支阻滯患者及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲(IVCD)患者，真性左束支阻滯患者植入CRT后反應(yīng)良好[5]。

3.2 左束支阻滯并左心室肥厚讀析 在有左束支阻滯的情況下，準(zhǔn)確地診斷出左心室肥大較為困難，從眾多研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)左束支阻滯都患有解剖學(xué)上左心室肥大。有的學(xué)者認(rèn)為已有左束支阻滯可不再添加左心室肥大的診斷，由于存在爭(zhēng)議，有左束支阻滯時(shí)診斷左心室肥大亦鄭重。具有左束支阻滯的特點(diǎn)，而V1導(dǎo)聯(lián)的S波3.0 mV，或R V1、V5、V6、Ⅰ、aVL超過(guò)正常范圍，并結(jié)合臨床可考慮伴有左室肥大；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，V2導(dǎo)聯(lián)S波振幅與V5導(dǎo)聯(lián)的R波振幅和＞4.5 mV，其診斷左心室肥大的敏感性為86%，特異性為100%。還有學(xué)者提示在左束支阻滯伴有左心室肥厚診斷，只要有左心房異常的P改變及QRS波群時(shí)限＞155 ms，聯(lián)合胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓標(biāo)準(zhǔn)，滿足以上特殊標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，否則在左束支阻滯時(shí)只能診斷左心室肥大，且具有較高的診斷特異性[4]。本組3例(33.3%)伴有左心房異常，支持左心室肥厚。2009年AHA、ACCF和HRS心電圖指南復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)上發(fā)表的各個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性，其中左心房異常的P波改變及QRS波群時(shí)限＞155 ms的心電圖表現(xiàn)常提示合并有左心室肥大，且具有較高的診斷特異性。本組符合左室肥大9例(17.65%)，有6例彩超及放射臨床資料支持左室肥大。作者提示F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷完全性左束支阻滯在肢體導(dǎo)聯(lián)上呈寬大R波，而且高到低的變化，從肢體導(dǎo)聯(lián)既能判定，并左室肥大診斷QRS時(shí)限≥155 ms，SV1、V23.0 mV即可確診，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷能從標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)更早判定完全性左束支阻滯并左心室肥厚而且更直觀。

3.3 左束支阻滯并左心室肥厚的認(rèn)知 左束支阻滯機(jī)制是左束支阻滯粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開(kāi)始向不同方向擴(kuò)布，引起心室除極順序從開(kāi)始就發(fā)生一系列改變。由于初始室間隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，導(dǎo)致Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正常室間隔除極波(q波)消失；左心室的除極不是通過(guò)普肯耶纖維激動(dòng)，而是通過(guò)心室肌內(nèi)緩慢傳導(dǎo)激動(dòng)，故使心室除極的時(shí)間明顯延長(zhǎng)；心室除極向量主要指向左后，其QRS向量中部和終末部除極過(guò)程緩慢，使QRS主波(R或S波)增寬、粗鈍或有切跡。而且其電壓也有有所增高，由于僅依靠電壓一項(xiàng)來(lái)確定是否有左心室厚不甚可靠，因此，在一例左束支阻滯的心電圖中，若看到上述各導(dǎo)聯(lián)的R波電壓異常增高，應(yīng)考慮到合并有左心室肥厚但是必須與其他臨床資料相互印證，方能確定診斷[4]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性是由尸檢得出，在尸檢中90%以上的患者存在左束支阻滯。同時(shí)的左束支阻滯的定義也是引起爭(zhēng)議的原因之一。狹義的左束支阻滯是指V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)單形性或高尖R波，但其對(duì)左心室肥厚的診斷的敏感性較低。廣義左束支阻滯是指QRS波群時(shí)限超過(guò)120 ms，左胸前導(dǎo)聯(lián)粗頓的R波為主，右胸導(dǎo)聯(lián)以粗頓S波為主，甚至包括被定義為左心室肥厚伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)的情況。由于完全左束支阻滯并不一定是左束支真正完全阻斷，而左心室肥厚在沒(méi)有左束支損傷的情況下也可以出現(xiàn)qs波群時(shí)限＞120 ms，因此，在左心室肥厚和左束支阻滯很難分辨。左心室肥厚時(shí)，典型左束支阻滯的檢出率很低，但邊緣性的表現(xiàn)，如QRS波群時(shí)限超過(guò)120 ms，左胸導(dǎo)聯(lián)粗頓的R波，右胸導(dǎo)聯(lián)以粗頓S波為主等比較常見(jiàn)，診斷為左心室肥厚伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)延遲更為合適。而不診斷為左束支阻滯。左心房異常的P改變及QRS波群時(shí)限＞155 ms，聯(lián)合胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于判斷在左束支阻滯的情況下診斷左心室肥厚有相對(duì)較高的特異性。

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2014-04-25)

1005-619X(2014)09-0824-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.037