曹萍，呂紅芬，葛秀萍，孟棣，閆妮，羅晨晨，郝媛媛，劉婷

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒外科陜西西安710004）

口服普萘洛爾治療嬰兒頭面部血管瘤的護(hù)理體會(huì)

曹萍，呂紅芬，葛秀萍，孟棣，閆妮，羅晨晨，郝媛媛，劉婷

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒外科陜西西安710004）

嬰兒血管瘤（Infanti le hemangioma，IH）是嬰兒期最常見的良性血管腫瘤，發(fā)病率高達(dá)10%～12%，多發(fā)生于皮膚和皮下組織，頭頸部多見[1]。目前關(guān)于IH的治療尚無(wú)理想的方法，主要的治療手段有全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、干擾素、長(zhǎng)春新堿，以及激光、冷凍、局部硬化治療和外科手術(shù)[2]。這些治療方法均存在一定的毒副作用。特別是處于頭面部的血管瘤，需要考慮美容效果，2008年Leaute－Labreze等［3］首次報(bào)道把普萘洛爾用于2例并發(fā)顏面部血管瘤的心臟病患兒，在治療24h后，患兒血管瘤顏色變暗，瘤體變軟，范圍縮小。此后很多國(guó)內(nèi)專家也開始把普萘洛爾用于治療血管瘤。我科自從2010年5月至2014年5月采用口服普萘洛爾治療嬰兒血管瘤158例，獲得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者158例，其中男性50例，女性108例，平均年齡5.9月（4月至13月），瘤體位于頭面部98例，頸部60例，面積40mm2～150cm2。其中156例完成了全部隨訪過(guò)程，隨訪率98.73%，失訪病例均以無(wú)效對(duì)待。

1.2 治療方法：入院后收集病史，完成各項(xiàng)檢查，與家長(zhǎng)簽訂各種知情同意書?；純涸谌朐汉髴?yīng)抽血化驗(yàn)血糖、血常規(guī)、心肌酶譜、生化等常規(guī)檢查，并行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查及X線胸片檢查，用于排除嚴(yán)重心臟疾病及呼吸系統(tǒng)疾病等禁忌證。藥物劑量根據(jù)體重計(jì)算，每公斤體重為1～1.5mg［4］，初始劑量從每公斤體重1mg開始，分三次口服。住院服藥共3天時(shí)間，若患兒生命體征平穩(wěn)，其他系統(tǒng)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，可出院治療。出院后每周去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聽心率，并及時(shí)填寫病情觀察記錄單，觀察內(nèi)容包括患兒的體重、服用藥物的劑量、患兒心率及呼吸、患兒有無(wú)惡心嘔吐情況等。每月回醫(yī)院院復(fù)診一次，復(fù)查心肌酶譜及肝腎功能，觀察并記錄瘤體大小、軟硬及顏色變化情況，測(cè)量體重并及時(shí)調(diào)整口服藥物劑量，治療時(shí)間根據(jù)血管瘤消褪情況決定，一般持續(xù)6個(gè)月到一年。治療即將結(jié)束時(shí)需要停藥時(shí)劑量應(yīng)逐漸減少，第1周劑量減為每公斤體重1mg，第2周劑量為每公斤體重0.5mg，第三周停藥。1.3結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Welsh標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要為IH面積或體積大小變化，包括五級(jí)：①治愈：IH完全消失；②優(yōu)良：病變縮小75%～99%；③中度有效：病變縮小50%～74%；④有效：病變縮小25%～49%；⑤無(wú)效：病變縮小不超過(guò)25%。如果由于較嚴(yán)重的并發(fā)癥或不能堅(jiān)持治療，則認(rèn)為治療失敗。若經(jīng)過(guò)8周治療，瘤體繼續(xù)生長(zhǎng)，則認(rèn)為治療無(wú)效，建議改變治療方法。有效病例停藥后觀察腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。停藥指征：1年內(nèi)任何時(shí)候療效達(dá)到治愈或優(yōu)良，可考慮停藥觀察；否則，堅(jiān)持治療到1年。

1.3 治療結(jié)果：所有患兒均堅(jiān)持治療，12例出現(xiàn)輕微腹瀉，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，8例出現(xiàn)一過(guò)性心率降低至90次/分以下，暫時(shí)停藥1～2天后，減少劑量重新開始服藥，無(wú)因無(wú)法耐受藥物治療而停止治療病例。本組158例患者中，治愈48例（30.38%），優(yōu)良66（41.77%），中度有效26例（16.46%），有效10例（6.33%），無(wú)效8例（5.06%）。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 治療前評(píng)估：治療前應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估并記錄相關(guān)信息，采集患兒既往史、過(guò)敏史、家族史等，進(jìn)行相關(guān)檢查了解患兒有無(wú)心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，評(píng)估患兒能否服用該藥物。本組患兒均無(wú)各種不能服藥的禁忌證。觀察、測(cè)量并記錄血管瘤的種類、部位、血管瘤的大小及顏色，測(cè)量生命體征、體重并進(jìn)行記錄，評(píng)估患兒一般狀況。

2.2 健康教育

2.2.1 告知患兒家長(zhǎng)普萘洛爾的禁忌證：在治療前，應(yīng)詳細(xì)告知家長(zhǎng)該藥的禁忌證：該藥的禁忌證包括心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、先心、心衰、心源性休克、過(guò)敏性體質(zhì)、肝腎功能不全、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病以及對(duì)本藥物過(guò)敏的患兒。

2.2.2 告知患兒家長(zhǎng)口服普萘洛爾后可能會(huì)出現(xiàn)的副作用：口服普萘洛爾可能會(huì)出現(xiàn)的副作用有：血壓下降、心率減慢、血糖降低、支氣管痙攣、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、易激惹、夜驚、嗜睡、抑郁、神志模糊、眩暈、四肢冰冷、肝腎功能損害等。

2.2.3 告知家長(zhǎng)口服普萘洛爾的注意事項(xiàng)：囑家長(zhǎng)嚴(yán)格把握普萘洛爾的服用劑量，不可私自隨意增減，必須進(jìn)食后服用藥物。喂藥時(shí)間一般選在進(jìn)食后30min，如患兒有溢奶情況可順延至進(jìn)食后60min服藥。因?yàn)榛純耗挲g小，體重相應(yīng)也輕，按照體重計(jì)算出的藥物總量也很小，精確控制藥品的服用劑量很困難。我們創(chuàng)新性的采用把藥片磨成粉后再溶于溫開水中的方法，計(jì)算出每毫升溫水中所含藥物劑量，均勻攪拌后喂服患兒，用一次性注射器抽吸相應(yīng)劑量溶有藥物的溫水，去除針頭后喂服，喂服完畢后再次用一次性注射器抽吸溫水沖洗注射器后喂服患兒，防止殘留在注射器管壁的藥物過(guò)多影響患兒服用劑量。服藥完后把患兒豎抱頭部置于家長(zhǎng)肩部，輕拍患兒背部，促使排出吞咽氣體，預(yù)防藥物被患兒吐出。假若患兒喂藥后溢奶將藥物吐出，嚴(yán)禁補(bǔ)服藥物。普萘洛爾的口服用藥方法為每天3次，每8h喂服一次，患兒精神狀態(tài)較差時(shí)停止服用普萘洛爾。

2.2.4 告知家長(zhǎng)口服普萘洛爾后的觀察要點(diǎn)：由于患兒年齡較小，不能表達(dá)自身不適，因此家長(zhǎng)應(yīng)密切配合，注意患兒用藥后有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。家長(zhǎng)應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)觀察患兒喂藥前后的異常表現(xiàn)：如患兒有無(wú)吐奶、呼吸及脈搏有無(wú)變化，精神狀況及睡眠有無(wú)改變；特別應(yīng)注意的是患兒睡眠時(shí)間及習(xí)慣有無(wú)改變，如果患兒睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)并且沒有進(jìn)食欲望，有可能的不良反應(yīng)是發(fā)生了低血糖，應(yīng)該即刻喂服糖水并及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員處理；如果在服藥期間發(fā)現(xiàn)患兒溢奶現(xiàn)象增加、精神不振、睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)、脈搏較前變?nèi)?、心跳變慢、呼吸變快等情況應(yīng)立即進(jìn)行處理。

2.3 服藥期間的護(hù)理

2.3.2 不良反應(yīng)的觀察：服用普萘洛爾的副作用有支氣管痙攣、心率減慢、低血糖以及血壓降低等。副作用最容易發(fā)生在才出生1周內(nèi)的新生兒［6］，患兒服藥時(shí)必須監(jiān)測(cè)生命體征。在患兒準(zhǔn)備服藥時(shí)即開始監(jiān)測(cè)生命體征，服藥后每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征3天。因患兒小，易激惹、好動(dòng)，很難監(jiān)測(cè)到預(yù)定時(shí)間的安靜狀況下心率，根據(jù)情況可進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，對(duì)患兒心率及呼吸進(jìn)行不間斷動(dòng)態(tài)觀察。本組158患兒中有5名患兒在喂藥后60min發(fā)現(xiàn)有心率減慢現(xiàn)象，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征3h后心率正常，未給予任何干預(yù)措施。β受體拮抗劑能夠降低脂肪分解、糖原分解以及糖原異生，服藥后常會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生，除此之外還會(huì)使交感神經(jīng)性低血糖癥狀被掩蓋。所以應(yīng)在患兒進(jìn)食后30min再給患兒服藥，避免空腹引起低血糖反應(yīng)［7］，還應(yīng)注意在患兒服藥前及服藥后1h測(cè)量血糖值。本組158名患兒均在服藥后出現(xiàn)血糖值降低，其降低幅度在0.1～0.2mmol/L，未進(jìn)行特殊處理。

2.3.3 服藥后觀察要點(diǎn)：服藥后患兒易發(fā)生煩躁、嗜睡、精神萎靡、肢端濕冷、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、皮疹等［8］。故在服藥后應(yīng)給患兒保暖，注意觀察患兒精神狀況有無(wú)改變，觀察患兒有無(wú)腹瀉、腹瀉次數(shù)及大便性狀。如果發(fā)現(xiàn)患兒有異常變化時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并進(jìn)行處理。此外，患兒服藥后應(yīng)注意血管瘤顏色及瘤體大小的變化，并及時(shí)記錄。本組有8例患兒在服藥48h后血管瘤顏色明顯變淺，瘤體變小，其他病人均在出院后第2周復(fù)查時(shí)見血管瘤瘤體明顯縮小，顏色變淺。

4 出院指導(dǎo)

患兒在院服藥3天后如果無(wú)副作用發(fā)生，可出院，后續(xù)治療工作由家長(zhǎng)進(jìn)行。出院前應(yīng)詳細(xì)告訴家長(zhǎng)藥物服用方法、日常服藥后的注意事項(xiàng)，根據(jù)醫(yī)囑精確計(jì)算藥物劑量并告知家長(zhǎng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確認(rèn)讀注射器刻度，告知家長(zhǎng)每片藥物應(yīng)溶于多少溫開水，每次服藥時(shí)應(yīng)抽吸多少溶有藥物的溫開水并指導(dǎo)家長(zhǎng)正確執(zhí)行至少3次。告知家長(zhǎng)有可能會(huì)出現(xiàn)的副作用及出現(xiàn)副作用后的處理方法，出現(xiàn)副作用時(shí)及時(shí)到附近醫(yī)院進(jìn)行治療的意義。教會(huì)家長(zhǎng)認(rèn)真記錄觀察記錄單，每月來(lái)院復(fù)查，以保證治療患兒順利完成治療。

5 小結(jié)

為什么普萘洛爾對(duì)嬰兒血管瘤有治療作用的機(jī)制尚不明確，有可能的作用機(jī)制是促進(jìn)血管收縮以及促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［9］。臨床資料表明：口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤效果較為明顯，患兒的耐受性較強(qiáng)，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，用藥相對(duì)安全［10］。特別是對(duì)于頭面部的嬰兒血管瘤，因血管瘤處于特殊部位，若治療不當(dāng)可能會(huì)遺留其他皮膚損害，而口服普萘洛爾治療血管瘤會(huì)避免產(chǎn)生皮膚損害，更加適用于頭面部血管瘤的治療，可滿足患兒美容方面的需求。在治療過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的教育工作，用藥前進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查，用藥過(guò)程中嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，出現(xiàn)副作用后及時(shí)采取相應(yīng)的措施，這些對(duì)于提高普萘洛爾用藥期間的安全性，推進(jìn)普萘洛爾在嬰兒血管瘤治療中的作用具有重要意義。

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2014-09-02

2014-10-10

編輯/賀艷梅

劉婷，護(hù)師，研究方向：新生兒重癥監(jiān)護(hù)及PICC置管及維護(hù)，E-mai l:826232206@qq.com