韋興

醫(yī)者當(dāng)懷一顆好奇之心
——兼評：骶椎隱球菌骨髓炎一例報(bào)告

韋興

Cryptococcosis; Osteomyelitis; Spinal diseases; Spine; Mycoses; Bone marrow examination

常言道：醫(yī)者仁心，也就是說醫(yī)生需要有高尚的醫(yī)德，正如古語“心不近佛不可為醫(yī)”。現(xiàn)代社會(huì)，作為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，除了有德，還要有術(shù)，又如“才不近仙不可為醫(yī)”。如何擁有高超的醫(yī)術(shù)？答案一定包含很多，但筆者以為，常懷一顆好奇心，也是其中的一個(gè)要素。

好奇心本是人類的天性，但有時(shí)被誤認(rèn)為只是兒童的“專利”。心理學(xué)對好奇心的描述：“好奇心是個(gè)體遇到新奇事物或處在新的外界條件下所產(chǎn)生的注意、操作、提問的心理傾向?！焙闷嫘目梢詫儆诿恳粋€(gè)個(gè)體。而醫(yī)者，又是一群經(jīng)常遇到新奇事物 ( 病情 ) 的特殊個(gè)體，理應(yīng)常懷一顆好奇之心。好奇才會(huì)感興趣，感興趣才會(huì)多思考，多思考才會(huì)有發(fā)現(xiàn)。個(gè)案報(bào)道是表達(dá)作者和滿足讀者這種好奇心的一種方式，醫(yī)學(xué)史上也不乏源于個(gè)案的重要進(jìn)展。

本期的“骶椎隱球菌骨髓炎一例報(bào)告”[1]激發(fā)了我作為一名讀者的好奇心，恕我推測該作者也應(yīng)是懷著一顆好奇之心觀察和總結(jié)了這一病例?，F(xiàn)將該病例的診治經(jīng)過進(jìn)行梳理，以探討其中的得與失。

患者為 31 歲男性，因“腰骶部疼痛伴低熱、右下肢乏力 20 余天”入院。病情介紹較詳細(xì)，其中提到的兩點(diǎn)：( 1 )“疼痛消失時(shí)體溫正?！保f明疼痛是間歇性的，這種疼痛與發(fā)熱的特點(diǎn)，應(yīng)該更傾向于炎癥，而不是腫瘤；( 2 ) 數(shù)次 CT、MRI 與 PET-CT 檢查結(jié)果不一，炎癥及腫瘤均不能除外。但遺憾的是缺少血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、堿性磷酸酶等有利于鑒別診斷的化驗(yàn)數(shù)據(jù)。

該作者在術(shù)前診斷困難的情況下，采取了 CT 引導(dǎo)下骶骨穿刺活檢術(shù)，這一措施符合骨腫瘤的診療常規(guī)。

穿刺病理傾向消化系統(tǒng)來源轉(zhuǎn)移癌，不除外感染。但在遇到如此矛盾的病理診斷時(shí)，建議作者進(jìn)行病理切片的院外會(huì)診，特別是在接下來的消化內(nèi)鏡檢查為陰性的時(shí)候。在穿刺活檢未能明確診斷的情況下，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后決定行“病灶清除術(shù)”，雖然符合廣義上的醫(yī)療常規(guī)和現(xiàn)實(shí)環(huán)境，但從骨腫瘤的治療原則來講 ( 至少此時(shí)還不除外骨腫瘤 )，可考慮再次切開活檢。

慶幸的是，本病例的術(shù)中冰凍病理證實(shí)了炎癥感染。這就相當(dāng)于將“切開活檢”和“病灶清除”兩個(gè)手術(shù)合而為一了。也許作者的原意即是如此？

至此，謎底已經(jīng)揭開了，是骶骨的感染而不是腫瘤。也許有的醫(yī)生就到此為止了，后續(xù)的抗感染治療交給內(nèi)科即可。感謝作者可貴的好奇心，讓讀者有機(jī)會(huì)分享這個(gè)謎底背后的精彩：這是 1 例極罕見的隱球菌致骶骨骨髓炎病例。

當(dāng)然，得出這一結(jié)論，是需要充分復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的[2]。作者參考了較多文獻(xiàn)，了解到隱球菌是一種真菌，伺機(jī)性感染，常侵犯免疫力低下者，如艾滋病患者等；常感染肺、腦膜等部位。在免疫功能正常的人群中很少發(fā)生隱球菌感染，而發(fā)生骨髓炎的更罕見。查詢最新文獻(xiàn)，找到一篇 2014 年發(fā)表的“隱球菌感染骨髓炎一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)”[3]，作者 Ashwini 報(bào)道了 1 例 HIV 陽性的骨髓炎，再次提及隱球菌骨髓炎的報(bào)道極少，且沒有確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)。

隱球菌骨髓炎的治療包括藥物治療及病灶的清除，本病例的成功治療，無疑又是該治療方案的一次驗(yàn)證[4]。

常懷好奇之心，留意工作中遇見的每一次“新奇”，將會(huì)使患者和醫(yī)者均獲益，這便是我對“骶椎隱球菌骨髓炎一例報(bào)告”的讀后感。

[1] 陳志源, 丁煥文, 涂強(qiáng), 等. 骶椎隱球菌骨髓炎一例報(bào)告. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(12):957-959.

[2] Taneja J, Bhargava A, Loomba P, et al. Cryptococcal granulomas in an immunocompromised HIV- negative patient. Indian J Pathol Microbiol, 2008, 51(4):553-555.

[3] B R A, Raghupathi A, A S. Cryptococcososis of bone marrow: a case report with review of literature. J Clin Diagn Res, 2014, 8(1):158-159.

[4] Pantanowitz L, Omar T, Sonnendecker H, et al. Bone marrow cryptococcal infection in the acquired immunodeficiency syndrome. J Infect, 2000, 41(1):92-94.

( 本文編輯：李貴存 )

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.018

：R681.2

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科

2014-11-15 )