陳志源 丁煥文 涂強 沈健堅 劉輝亮 王虹 滕強 賈軍鋒 庾廣文

骶椎隱球菌骨髓炎一例報告

陳志源 丁煥文 涂強 沈健堅 劉輝亮 王虹 滕強 賈軍鋒 庾廣文

骶椎隱球菌骨髓炎臨床上非常罕見，容易誤診為骶椎原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。2012 年我院收治 1 例骶椎隱球菌骨髓炎，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，男，31 歲，因“腰骶部疼痛伴低熱、右下肢乏力 20 余天”入院。主訴 2012 年 6 月 25 日，在無明顯誘因的情況下，出現(xiàn)腰骶部間歇性疼痛，夜間加重，疼痛時伴低熱，疼痛消失后體溫降至正常，右下肢乏力，無麻木、放射痛，無盜汗、咳嗽、咯血，無大小便困難，體重無明顯減輕。2012 年 7 月 15 日到當?shù)蒯t(yī)院就診，結合腰骶部 CT 及 MRI 結果診斷為“骶椎轉(zhuǎn)移瘤”。當月 14 日轉(zhuǎn)入我院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常。專科查體：步行入院，步態(tài)正常，脊柱無畸形，無壓痛，L5～S2棘突及椎旁叩擊痛，腰椎活動度可。雙下肢肌肉無明顯萎縮，皮膚感覺正常，雙下肢肌力 V 級，肌張力正常，雙側(cè)托馬斯征 ( - )，右側(cè)直腿抬高試驗 ( + )，加強試驗 ( - )；左側(cè)直腿抬高試驗 ( - )，加強試驗 ( - )。會陰部皮膚感覺正常，肛門括約肌反射正常，提睪反射正常。右膝腱反射消失，左膝腱反射正常，雙側(cè)跟腱反射正常，雙側(cè) Babinski 征 ( - )。輔助檢查：外院胸片提示：右肺上葉后段小空洞，結核可能；腰骶部 CT 提示：( 1 ) 考慮右側(cè)骶椎神經(jīng)源性腫瘤，未排除脊膜瘤、骨腫瘤；( 2 ) L5～S1椎間盤輕度后突出。MRI 提示：骶椎 S1、S2椎體占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能 。

入院后完善腰骶部 X 線、核素掃描、MRI 檢查。X 線片提示：心肺未見異常，腰椎及骨盆照片骨質(zhì)未見異常，骶尾椎骨質(zhì)結構完整，部分骶尾骨顯示不清，未見骨質(zhì)增生和破壞 ( 圖1 )。MRI 提示：S1～S2水平雙側(cè)骶骨病灶，考慮感染性病變可能 ( 圖2 )。核素掃描提示：全身骨顯像及 SPECT / CT 局部斷層融合顯像見骶骨骨代謝異?；钴S，骶骨右緣伴骨質(zhì)缺損改變，考慮骨腫瘤病變可能 ( 圖3 )。外院 CT、MRI、我院核醫(yī)學與 MRI 結果不一致，診斷未明確，而骶骨感染病灶與骶骨原發(fā)腫瘤、骶骨轉(zhuǎn)移瘤處理方案又不一致，故行“ CT 引導下骶骨病灶穿刺活檢術”，取出骶骨病灶標本送病理檢查。病理科意見：骶骨病變有可能為骶骨轉(zhuǎn)移瘤，而且細胞形態(tài)似下消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，不排除感染病灶，建議行胃腸鏡檢查，查癌胚抗原。由于活檢組織小，經(jīng)過酸化脫鈣，影響診斷，建議行大塊病理組織切除做病理檢查?；颊呶改c鏡檢查未見原發(fā)病灶，且癌胚抗原指標正常。

骨科、腫瘤科、病理科、影像科專家會診，決定行病灶清除術。2012 年 8 月 3 日行病灶清除術，術中患者取俯臥位，在腰骶椎后正中線以 S1棘突為中心向上做縱行切口，以 S1棘突為中心向兩側(cè)骶髂關節(jié)延伸，行約 8 cm 弧形切口，形成“人”字形切口，逐層剝離皮膚、皮下組織、腰背筋膜層，自棘突兩側(cè)剝離雙側(cè)骶棘肌，顯露 S1、S2雙側(cè)椎板，用椎板咬骨鉗咬除 S1右側(cè)椎板，探查見 S1椎體破壞明顯，病灶呈淡白色或淡紅色肉芽組織，刮匙取出部分組織送冰凍病理檢查，提示“化膿性肉芽腫性炎，傾向霉菌感染”( 圖4a )。遂徹底清除病灶 ( S1椎體右側(cè)及椎板右側(cè)病灶、S2椎體左側(cè)病灶 )，于 S1右側(cè)、S2左側(cè)留置傷口多功能沖洗引流管。術后常規(guī)病理檢查見化膿性炎性肉芽腫，組織細胞內(nèi)可見真菌孢子，診斷為“骶骨隱球菌感染”( 圖4b )，真菌培養(yǎng)提示“隱球菌抗原陽性”，HIV篩查試驗陰性。遂行全身及局部抗真菌治療。全身治療：口服氟康唑 200 ml，2 次 / 天。局部抗真菌治療為通過多功能沖洗引流管持續(xù)沖洗引流＋局部藥物治療：白天 1500 ml生理鹽水＋慶大霉素沖洗傷口，夜間予以氟康唑通過多功能沖洗引流管進入傷口，閉管留置藥物于傷口 12 h。至 8 月 27 日骶尾部放置多功能沖洗引流管已 24 天，但真菌培養(yǎng)仍有隱球菌感染，考慮隱球菌對氟康唑耐藥，治療方案更換為 50 mg 兩性霉素＋1500 ml 生理鹽水持續(xù)沖洗患處，2 次 / 天，同時口服伏立康唑 200 mg，2 次 / 天，直至連續(xù) 3 次真菌培養(yǎng)均為陰性，且血沉和 C-反應蛋白降至正常，方拔管出院。出院后繼續(xù)口服伏立康唑 6 個月。出院后 3 個月和 6 個月 2 次復診，患者無特殊不適，血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白正常，X 線片未見異常 ( 圖5 )。

圖1 術前 X 線片提示骶尾椎骨質(zhì)結構完整，部分骶尾骨顯示不清圖2 MRI 提示：S1、S2水平雙側(cè)骶骨病灶，考慮感染性病變可能圖3 全身骨顯像及 SPECT / CT 局部斷層融合顯像見骶骨骨代謝異?；钴S，骶骨右緣伴骨質(zhì)缺損改變，考慮骨腫瘤病變可能圖4 a：為術中冰凍病理切片；b：常規(guī)病理檢查 ( 骶骨病灶組織及其周圍骨組織 ) 肉芽腫性炎，組織細胞內(nèi)可見真孢菌子，符合真菌感染；特殊染色：PAS ( + )，六胺銀 ( + )，黏液卡紅 ( + )；免疫組化：組織細胞 CD48 ( + )，CEA ( - )，CK ( - )，Vim ( - )，ki67 約 5% ( PAS × 400 )圖5 術后半年復查 X 線片，骶骨未見明顯異常Fig.1 The preoperative X-ray showed complete bone structure in the sacrococcygeal vertebrae and part of the sacrococcyx was unclearFig.2 The MRI showed lesions in the S1 and S2, and infections were consideredFig.3 Whole body bone scan and SPECT / CT showed abnormally active metabolism in the sacrum and bony defects and changes in the right margin. So bone tumors were consideredFig.4 a: The intraoperative frozen pathology; b: The routine pathological examination of the sacral lesions and its surrounding bone tissues showed granulomatous infammation, and there were fungal spores in the histocytes. So fungal infections were confrmed. Special staining: PAS ( + ), GMS ( + ), Carmine Mucus ( + ); Immunohistochemical staining: tissue CD48 ( + ), CEA ( - ), CK ( - ), Vim ( - ), ki67 about 5% ( PAS × 400 )Fig.5 The X-ray at half a year after the operation showed no obvious abnormalities in the sacrum

討 論

隱球菌是一種發(fā)芽酵母，廣泛存在于土壤、牛奶、木材和鳥類糞便中。隱球菌是一種機會性病原體，主要侵犯免疫功能受損者或接受免疫抑制治療的患者[1]。目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率約為 5%～10%，在 AIDS 患者中，隱球菌的感染率可高達 30%；而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為十萬分之一[2]。隱球菌病是由新型隱球菌入侵引起的，其發(fā)病率和病死率與隱球菌感染密切相關[3]。臨床上隱球菌感染可能涉及所有器官，最常侵犯的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng) ( 尤其是肺 ) ，其次是眼睛、前列腺和皮膚[4]。Kerkering 等[5]對1966 年至 1980 年在弗吉尼亞醫(yī)學院醫(yī)治的 93 例隱球菌感染病例進行鑒定，結果顯示：12.9% 的患者為肺部感染，55.9% 的患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，31.2% 的患者肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時受累。

新型隱球菌感染很少報道引起骨髓炎[6]。隱球菌性骨髓炎影像學特點都是非特異性的，臨床上常常與結核、惡性腫瘤混淆[7-8]。因此，明確診斷隱球菌性骨髓炎需要行病理檢查或真菌培養(yǎng)。隱球菌性骨髓炎很少發(fā)生在免疫功能正常的患者，隱球菌骨髓炎的早期識別和選用合適的抗真菌治療對愈后影響極大。骶椎隱球菌骨髓炎國內(nèi)未見類似報道，國外少有報道。當骶椎隱球菌骨髓炎形成骨質(zhì)破壞時，骶椎隱球菌骨髓炎的局部表現(xiàn)與骶椎惡性腫瘤相似，臨床醫(yī)師應提高對該病的認識，在作出骶椎惡性腫瘤診斷前，有必要首先排除骶椎隱球菌骨髓炎。隱球菌骨髓炎診斷的金標準是真菌培養(yǎng)結果。因此，確立骶椎隱球菌骨髓炎診斷之前，病理檢查須發(fā)現(xiàn)隱球菌真菌孢子或真菌培養(yǎng)提示陽性，才能明確診斷。隱球菌骨髓炎須將局部感染病灶徹底清除，并進行嚴格抗真菌治療。臨床上常用的廣譜抗真菌藥主要有氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶和兩性霉素等，具體用藥需要根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果決定。本例主要用兩性霉素＋伏立康唑治療，預后良好，隨訪半年未見復發(fā)。

骶椎隱球菌骨髓炎不僅會引起骨質(zhì)破壞、脊髓損傷，而且當宿主抵抗力下降時可經(jīng)血液循環(huán)播散至全身，甚或?qū)е履X膜炎。對于隱球菌性腦膜炎，須及時進行腦脊液真菌涂片培養(yǎng)和隱球菌乳膠凝集試驗，結果中的任一個陽性都可以確立隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷。一旦明確診斷隱球菌性腦膜炎，應及時聯(lián)合兩性霉素 B 0.5～1 mg / ( kg .d ) 和氟胞嘧啶 100 mg / ( kg .d ) 作誘導治療，以氟康唑作為后續(xù)治療[9]。

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[9] 《中國真菌學雜志》編輯委員會.隱球菌感染診治專家共識.中國真菌學雜志, 2010, 5(2):66-68.

( 本文編輯：李貴存 )

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本刊現(xiàn)為中國科技論文統(tǒng)計源期刊。2013 年 1 月，本刊經(jīng)美國化學文摘數(shù)據(jù)庫審理委員會審核通過，并從2013 年第 1 期開始，正式被美國化學文摘數(shù)據(jù)庫收錄。特此公告！

《中國骨與關節(jié)雜志》編輯委員會

Cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae: a case report

CHEN Zhi-yuan, DING Huan-wen, TU Qiang, SHEN Jian-jian, LIU Hui-liang, WANG Hong, TENG Qiang, JIA Jun-feng, Yu Guang-wen. Department of Orthopedics, General Hospital of Guangzhou Military Command of CPLA, Guangzhou, Guangdong, 510010, PRC

ObjectiveTo report a case of cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae and to analyze the cause of misdiagnosis.MethodsThe clinical data of a patient with cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae who was adopted in 2012 were retrospectively analyzed.ResultsIntermittent pain in the sacrum occurred to the patient without any obvious precipitating factors, which became worse at night. And meanwhile, the patient had low-grade fever. Whole body bone scan and single photon emission computed tomography ( SPECT ) / CT showed abnormally active metabolism in the sacrum and bony defects and changes in the right margin. Therefore, bone tumors were considered. Sacral metastases was confrmed using CT-guided needle aspiration biopsy. Debridement was performed after multidisciplinary consultation. The intraoperative frozen pathology presented fungal infections. The postoperative routine pathological examination showed pyogenic and infammatory granulomas and there were fungal spores in the histocytes. At last, sacral cryptococcus infections was diagnosed.ConclusionsThe partial performance of cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae is similar to that of malignant tumors of the sacral vertebrae. So clinical doctors should raise the awareness of the disease. It is necessary to frst rule out the possibility of cryptococcus neoformans osteomyelitis of the sacral vertebrae before making the diagnosis of malignant tumors of the sacral vertebrae.

Cryptococcosis; Osteomyelitis; Spinal diseases; Spine; Mycoses

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.017

R681.2

510010 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 ( 陳志源、丁煥文、涂強、沈健堅、劉輝亮、王虹、滕強、賈軍鋒、庾廣文 )；廣州中醫(yī)藥大學 ( 陳志源、滕強 )

丁煥文，Email: dhuanwen123@aliyun.com

2014-05-23 )