韋武利 吳先球 王奇

改良上下腔靜脈阻斷法在微創(chuàng)心臟手術中的應用

韋武利 吳先球 王奇

目的 總結(jié)改良上下腔靜脈阻斷法在胸腔鏡輔助右胸小切口微創(chuàng)心臟手術中應用的可行性。方法 2011年7月至2013年11月，應用胸腔鏡輔助右胸小切口微創(chuàng)心臟手術技術，結(jié)合使用“哈巴狗”鉗及腸鉗阻斷上下腔靜脈完成微創(chuàng)心臟手術24例，其中房間隔缺損修補術6例，室間隔缺損修補術5例，右房黏液瘤摘除術1例，二尖瓣置換術同期三尖瓣成型術12例。結(jié)果 全組手術順利，術中上下腔靜脈阻斷充分，無漏血，無上下腔靜脈損傷，無圍術期死亡，所有患者均順利出院。結(jié)論 改良上下腔靜脈阻斷法在胸腔鏡輔助右胸小切口微創(chuàng)心臟手術中應用，安全、簡單容易、阻斷效果滿意。

心臟手術；微創(chuàng)心臟外科；改良上下腔靜脈阻斷

過去十多年中，微創(chuàng)心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）在世界范圍內(nèi)被廣泛應用。盡管至今對于微創(chuàng)心臟外科仍然沒有一個明確的定義和規(guī)范，但有一個共識便是在保證患者手術安全的前提下，通過縮小手術切口或避免體外循環(huán)達到減少或減輕手術對患者肉體和精神兩方面的創(chuàng)傷。另一方面，手術切口的縮小將導致手術術野暴露及操作難度較傳統(tǒng)正中開胸手術有所增加，因此，特殊器械的使用以及改良的手術操作方法成為微創(chuàng)手術成功的關鍵。2011年7月至2013年11月，我們應用改良上下腔靜脈阻斷法進行微創(chuàng)心臟手術，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性14例，女性10例，年齡15～67（48.3±8.6）歲，體質(zhì)量 44～72（55.0±9.5）kg；房間隔缺損6例、室間隔缺損5例、右房黏液瘤摘除術1例、二尖瓣狹窄5例、二尖瓣狹窄并關閉不全7例，其中12例患者均合并三尖瓣中-重度關閉不全。

1.2 手術方法 所有患者均應用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉，右側(cè)胸部墊高30°，放置體表除顫電極片，肝素化后，由麻醉師將14 F或16 F插管從右頸靜脈插至上腔靜脈中上段，最好在食管超聲（TEE）引導下操作，如無TEE，可在切開心包后通過器械感觸，調(diào)整插管的位置。在腹股溝韌帶下方2 cm做一3 cm的斜切口，分離出股動靜脈，股動脈插入6 F或7 F的動脈插管，股靜脈插至右心房下腔靜脈交界下0.5～1.0 cm，調(diào)整方法同上腔靜脈插管法，在右側(cè)第5肋間處的鎖骨中線與腋前線之間做一長5～6 cm的微弧形切口，女性患者的切口應選擇在乳房下緣1 cm處，向上潛行分離，經(jīng)第4肋間進胸腔，對于體形偏瘦小的患者，只需置入軟組織撐開器，如果顯露不佳，可加用金屬撐開器緩慢撐開切口，在腋中線第6肋間做2 cm切口，并用大止血鉗稍撐開擴大，置入帶有膠套的小號腸鉗、左心引流管、細小的CO2輸送管，腋前線第3肋間做一1 cm切口置入胸腔鏡，腋中線第3肋間做一長1 cm的切口，置入主動脈阻斷鉗，胸骨右旁第4肋間做一1 cm切口，置入心房拉鉤。在膈神經(jīng)前方2 cm切開心包，上至主動脈心包返折處，下至膈肌，兩側(cè)各縫3針懸吊線，并通過上述相應的小切口做牽引。主動脈前壁做一荷包縫合，插入停跳液灌注針，體外循環(huán)后，采用改良上下腔靜脈阻斷。其方法是：用長止血鉗夾住，打開帶有膠套的“哈巴狗”鉗直接夾閉阻斷上腔靜脈，下腔靜脈用帶膠套的腸鉗阻斷，腸鉗一側(cè)在心包內(nèi)，一側(cè)在心包外，緊靠膈肌，弧形向下，腸鉗上2齒即可，術中均無漏血。心臟停跳后行心內(nèi)手術。我們遇到2例下腔型房間隔缺損，下緣離下腔靜脈開口很近，顯露不清，這時我們松開腸鉗，同時用右心吸引，下緣得到很好的顯露，待縫好下緣2～3針后，再阻斷下腔靜脈，操作很方便。二尖瓣置換同期行三尖瓣成形術，我們在房間隔左側(cè)距二尖瓣環(huán)1.5 cm處間斷縫合3針，分別縫穿胸壁做牽引，二尖瓣顯露良好，一般不需要心房拉鉤，如顯露不好，可由助手用神經(jīng)剝離器寬面從胸骨旁小孔插入，把房間隔向左上方向撥、壓，即可顯露良好。二尖瓣置換術均采用間斷縫合法，連續(xù)縫合房間隔后，經(jīng)胸旁小孔置入心房拉鉤，因右心房一般都不同程度擴大，應盡量使用大的拉鉤片，顯露三尖瓣前瓣瓣環(huán)，用間斷縫合法，置入三尖瓣成形環(huán)，心臟復跳后，縫合右心房切口，撤離“哈巴狗”鉗及腸鉗，開放上下腔靜脈，停體外循環(huán)，拔出各插管，止血，縫合部分心包，經(jīng)第6肋間切口置入右胸腔引流管，經(jīng)胸骨旁小孔置入“潘氏”引流管至心包腔內(nèi)引流。

2 結(jié)果

全組均手術成功。術中上下腔靜脈阻斷充分，無漏血，無上下腔靜脈損傷、破裂、出血，無圍手術期死亡，體外循環(huán) 41～217（83.57±32.60）min，主動脈阻斷 23～135（62.7±11.2）min，術后胸腔引流量80～550（155±47）ml，全組有 2 例術中輸血，術后住院 9～17（12.7±3.2）d，全組無中轉(zhuǎn)大切口開胸，無二次開胸止血，無切口、縱隔、胸腔感染，無腦部并發(fā)癥。術后1例出現(xiàn)肺不張、肺部感染，經(jīng)治療后痊愈出院。1例腹股溝下切口出現(xiàn)淋巴漏，經(jīng)拆線引流、換藥5 d，二期縫合后痊愈出院。

3 討論

傳統(tǒng)正中開胸切口術野顯露好，易于處理術中意外情況，成為體外循環(huán)心臟直視手術的常規(guī)入路，但縱劈胸骨創(chuàng)傷大、出血多、易感染、遺留雞胸及前胸瘢痕等，導致患者的身體痛苦，產(chǎn)生心靈創(chuàng)傷。對于骨質(zhì)疏松的老年患者，有胸骨不愈合、感染、哆開的風險。由此，以追求美觀和減少創(chuàng)傷為目的的各類微創(chuàng)小切口技術應運而生，包括右胸外側(cè)、右腋下、右胸前外側(cè)以及胸骨正中小切口等。但微創(chuàng)小切口手術視野相對欠佳，心臟位置較深，術野暴露相對較差，手術風險也相對增大，所以要求外科醫(yī)師有良好的解剖知識和熟練的手術操作技術及經(jīng)驗[1-4]，同時安排好插管、套管的位置，盡量“釋放”手術操作空間。

對于需要切開右心房的手術，如房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術、三尖瓣成形術等，建立體外循環(huán)就需要行上下腔靜脈套帶阻斷，但經(jīng)第4肋間進胸時，由于切口小、上腔靜脈位置高、下腔靜脈位置深，分離上下腔靜脈套帶很困難，甚至偶有腔靜脈、左房破裂出血的發(fā)生，同時阻斷管、阻斷帶亦占據(jù)一定的手術野，使操作空間更小。我們采用帶膠套的“哈巴狗”鉗及帶膠套的小號腸鉗改良上下腔靜脈阻斷，不需要分離腔靜脈，不用套帶，不用套管，不占手術野，全組手術過程中均無漏血發(fā)生，腸鉗寬而薄、彈性好，對組織損傷小，遇到下腔型房間隔缺損下緣顯露不清時，又可暫時松開幫助顯露房缺下緣。

我們認為，上述改良的上下腔靜脈阻斷安全、有效、簡單，不需另外購買特殊器械，可以在微創(chuàng)心臟手術中應用。

［1］曹華，陳強，陳良萬，等，胸腔鏡輔助下二尖瓣置換同期三尖瓣成形術.中華胸心血管外科雜志，2013，29：113.

［2］Lamelas J，Sarria A，Santana O，et al.Outcomes of minimally invasive valve surgery versus median sternotomy in patients age 75 years or greater.Ann Thorac Surg，2011，91：79-84.

［3］高峰，尤斌，李平，等.胸部小切口微創(chuàng)手術治療先天性心臟病的早期結(jié)果.中華胸心血管外科雜志，2013，29：276-278.

［4］郭惠明，張曉慎，謝斌，等.胸腔鏡輔助下微創(chuàng)小切口房間隔缺損修補術20例.實用醫(yī)學雜志，2011，27：1239-1241.

Improved vena cava interruption in the minimally invasive cardiac surgery

WEI Wu-li，WU Xian-qiu，WANG Qi.The Department of Cardio-Thoracic Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

Objective To review the possibility of modified vena cavas interruption in the minimally invasive cardiac surgery.Methods A total of 24 minimally invasive cardiac surgery were performed from July 2011 to November 2013 by the same surgeon at a single institution，including 6 atrial septal defects（ASD），5 ventricular septal defects（VSD），1 right atrial myxoma and 12 mitral valve replacement combined with tricuspid valvuloplasty.The bulldog clamp and the bowel forceps were used to block the vena cava.Results All the cases were accomplished successfully without any injury to the vena cava.No death happened.Conclusion The modified technology to interrupt the vena cava can be used in the minimally invasive cardiac surgery easily and safely.

Cardiac surgery；Minimally invasive cardiac surgery；Modified vena cava interruption

545005 柳州市，廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院心胸外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.003

R654.2

B

1672-5301（2014）03-0201－02

2013-12-10）