1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科(廣東 中山 528400) 2.中山大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科(廣東 珠海 519000)

郭永飛1,2洪國斌2余水全1李水連1任明達(dá)1楊偉聰1陳 菁1

MRI對下肢軟組織良、惡性神經(jīng)鞘瘤的診斷價(jià)值

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科(廣東 中山 528400) 2.中山大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科(廣東 珠海 519000)

郭永飛1,2洪國斌2余水全1李水連1任明達(dá)1楊偉聰1陳 菁1

目的 分析下肢軟組織良、惡性神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)及鑒別診斷要點(diǎn)，以提高對下肢軟組織良、惡性神經(jīng)鞘瘤的診斷及其鑒別診斷水平。方法 搜集本院經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的下肢軟組織神經(jīng)鞘瘤15例，對其形態(tài)、大小、邊界、信號特征、深筋膜完整性等進(jìn)行綜合分析，并與病理學(xué)進(jìn)行對照。結(jié)果 15例下肢軟組織神經(jīng)鞘瘤，其中良性11例(囊性1例，囊實(shí)混合性7例，實(shí)性3例)，MRI顯示瘤體邊緣清晰光滑，周圍均見完整的纖維包膜，下肢軟組織深筋膜結(jié)構(gòu)完整，由于瘤體內(nèi)束狀區(qū)(Antoni A區(qū))及網(wǎng)狀區(qū)(Antoni B區(qū))分布及含量多少的不同，T1WI呈等、稍低信號，T2WI呈等或高信號，其中5例見“靶征”，2例見“神經(jīng)出入征”，4例見“脂肪分離征”。15例中惡性4例，瘤體直徑均超過5cm，均為囊實(shí)性，無完整包膜，T1WI呈以等、低信號為主混雜信號，T2WI呈以等、稍高信號為主的混雜信號，1例見“神經(jīng)出入征”，4例見“脂肪分離征”、脂肪水腫及深筋膜結(jié)構(gòu)破壞。結(jié)論 下肢軟組織內(nèi)良、惡性神經(jīng)鞘瘤具有一定MRI特征，結(jié)合多種影像征象可提高正確診斷率。

神經(jīng)鞘瘤；下肢；磁共振成像

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘的許旺細(xì)胞，發(fā)生于四肢軟組織者少見，多為良性，惡變十分罕見[1]。而惡性神經(jīng)鞘瘤指起源于外周神經(jīng)或顯示神經(jīng)鞘化的惡性腫瘤，多見于患有神經(jīng)纖維瘤病I型的患者(NFI)，發(fā)病率為2～5%，而普通人群發(fā)生率僅為0.001%[2,3]。有關(guān)軟組織良、惡性神經(jīng)鞘瘤鑒別診斷的文獻(xiàn)較少，本文對經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的下肢神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以提高對下肢軟組織內(nèi)良、惡性神經(jīng)鞘瘤的MRI影像表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 搜集2009年3月～2013年12月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的下肢軟組織內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤15例，其中良性11例，惡性4例；男10例，女5例，年齡21～79歲，平均年齡41.9歲。主要臨床表現(xiàn)：下肢疼痛、腫脹、活動受限、觸摸到包塊。

1.2 設(shè)備與參數(shù) MRI檢查設(shè)備采用GE 1.5T Signa磁共振儀，所有患者均進(jìn)行M R I平掃和增強(qiáng)。應(yīng)用體部線圈或膝關(guān)節(jié)線圈。常規(guī)橫斷位、冠狀位掃描，增強(qiáng)掃描橫斷位、冠狀位、矢狀位。SE T1WI(TR450～650ms，TE8～21ms)；FSE T2WI(TR3000～4500ms,TE15～90ms)；STIR(TI=150ms)；FOV=32cm；矩陣：288×224；NEX=3；層厚=5cm；對比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg，使用SE序列T1WI(TR450～650ms，TE8～21ms)。

1.3 圖像分析 2名高年資放射科診斷醫(yī)師采用雙盲法分別閱片，2位醫(yī)師共同的診斷征象作為可靠征象，包括腫瘤發(fā)生的部位、大小、邊緣、內(nèi)部信號、深筋膜完整性等，當(dāng)2名醫(yī)師出現(xiàn)分歧時由2人共同協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較2種腫瘤的多種影像學(xué)征象，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

本組下肢軟組織內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，良性11例，病變多呈橢圓形、類圓形(圖1-3)，大小從3.0c m×3.0cm×2.9cm～15.3cm×11.7cm×8.3cm不等，囊性1例，實(shí)性3例，囊實(shí)混合性7例，MRI顯示病變邊界清晰，均有完整包膜，深筋膜無破壞；囊性病變瘤體T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，MRI增強(qiáng)檢查呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，內(nèi)壁“毛糙”；實(shí)性病變瘤體T1WI呈等、稍低信號，T2WI呈稍高信號，包膜下T2WI可見環(huán)形高信號(圖4)，增強(qiáng)檢查瘤體明顯強(qiáng)化，2例瘤體內(nèi)可見散在點(diǎn)狀低信號(圖5)，1例瘤體明顯均勻強(qiáng)化；囊實(shí)混合性病變瘤體T1WI呈等低混雜信號，T2WI呈等高混雜信號，增強(qiáng)檢查呈不均勻明顯強(qiáng)化；鄰近組織結(jié)構(gòu)均無受侵征象，周圍脂肪間隙清晰。惡性神經(jīng)鞘瘤4例，大小從6. 0cm×4.3cm×3.0cm～16.0cm×10.6cm×4.9cm不等，病變呈橢圓形或分葉狀，大小，均為囊實(shí)混合性，MRI顯示病變T1WI、T2WI均呈混雜信號，T1WI以等低混雜信號為主，T2WI以等高混雜信號為主，其內(nèi)可見條索狀及斑片狀低信號區(qū)(圖6-9)。影像征象詳見表1。

兩種腫瘤的形態(tài)、大小及“脂肪分離征”在良性神經(jīng)鞘瘤與惡性神經(jīng)鞘瘤之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而邊界、包膜的完整性、深筋膜完整性及“脂肪水腫”在兩者之間有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于任何年齡，但多見于30～50歲的中青年，兒童少見，無明顯性別差異，腫瘤好發(fā)于頭頸部和四肢的屈曲面，多呈卵圓形，沿著神經(jīng)生長，以良性居多，很少發(fā)生惡變，但惡性神經(jīng)鞘瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。[4,5]

本組15例下肢軟組織內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤中，良性11例，瘤體呈囊性、實(shí)性及囊實(shí)混合性，以囊實(shí)混合性多見(7/11)，瘤體大小跨度較大，但大部分瘤體直徑較少超過5cm；囊性病變瘤體主要為富含粘液樣組織的Antoni B區(qū)組成，但邊緣可見不均勻環(huán)形強(qiáng)化。囊實(shí)混合性病變，邊界清晰，均有完整包膜，[6]呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形，MRI信號復(fù)雜，在本組病例中“靶征”出現(xiàn)幾率非常高(5/7)，瘤體相對較大，“脂肪分離征”出現(xiàn)幾率相對較高(3/7)，而“神經(jīng)出入征”少見(1/7)，MRI增強(qiáng)檢查瘤體明顯不均勻強(qiáng)化；在本組3例良性實(shí)性神經(jīng)鞘瘤中，病變呈類圓形或不規(guī)則分葉狀，周圍見完整包膜，結(jié)合T2WI包膜下環(huán)形高信號及瘤體明顯強(qiáng)化特點(diǎn)，可幫助對良性神經(jīng)鞘的定性診斷；瘤體較大者易誤診為惡性神經(jīng)鞘瘤，本組病例中有2例瘤體較大，MRI的內(nèi)部信號與惡性神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)相似，T1WI、T2WI均呈混雜信號，但是其瘤體邊界清晰，無周圍脂肪水腫，神經(jīng)鞘瘤瘤體較大者應(yīng)重點(diǎn)觀察病變與鄰近組織結(jié)構(gòu)的分界及周圍脂肪有無水腫性改變。本組惡性神經(jīng)鞘瘤4例，均為囊實(shí)混合性，病變瘤體較大，MRI T1WI、T2WI呈混雜信號，T1WI以等、低混雜信號為主，T2WI以等高混雜信號為主，均可見“脂肪分離征”及周圍脂肪水腫，所有病變的瘤體均可見局部邊界與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，無完整包膜，4例深筋膜均遭到破壞，MRI增強(qiáng)檢查瘤體呈不均勻強(qiáng)化，以上征象結(jié)合起來可幫助對惡性神經(jīng)鞘瘤的診斷。

在下肢軟組織內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤仍需與其它腫瘤及腫瘤性病變鑒別：(1)神經(jīng)纖維瘤：MRI圖像也可見“靶征”，但瘤體內(nèi)無神經(jīng)鞘瘤的出血、囊變或鈣化等退變性改變，因此信號相對于神經(jīng)鞘瘤均勻，且瘤體多包繞神經(jīng)，與神經(jīng)分界不清，而神經(jīng)鞘瘤多僅壓迫神經(jīng)，位于神經(jīng)一側(cè)，與周圍神經(jīng)分界清晰。[7](2)惡性纖維組織細(xì)胞瘤：多發(fā)生于中老年人，下肢病變大部分位于深部組織內(nèi)，常呈結(jié)節(jié)狀，無包膜，腫瘤形態(tài)往往不規(guī)則，在MRI上邊界清晰，少數(shù)呈浸潤性生長；病變內(nèi)部多見T1WI、T2W均呈等、低信號的纖維組織。(3)滑膜肉瘤：多見青壯年，病灶信號不均，病變早期鈣化率較高，T2WI壓脂序列可有特征性的“鋪路石”征，有時與惡性神經(jīng)鞘瘤鑒別困難，需要結(jié)合病理學(xué)檢查。

本組病例研究的不足之處，因本院大部分下肢軟組織內(nèi)的病變多采用超聲檢查，如果瘤體較小，邊界清晰，超聲定性為良性病變，臨床即手術(shù)切除，造成本組惡性神經(jīng)鞘瘤的比例過高,而良性神經(jīng)鞘瘤相對較大，“靶征”及“脂肪分離征”出現(xiàn)幾率較高；本組樣本含量小，部分統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能存在較大誤差。

綜上所述，MRI可清晰顯示下肢軟組織內(nèi)良、惡性神經(jīng)鞘瘤的形態(tài)、大小及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，結(jié)合多種MRI征象，可提高對其的診斷率，為臨床的治療及預(yù)后判斷提高重要參考。

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(本文編輯: 黎永濱)

Diagnostic Value of MRI in Lower Limb Soft Tissue Benign and Malignant Schwannoma

GUO Yong-fei, HONG Guo-bin, YU Shui-quan,et al．, 1Department of Radiology, zhongshan Affiliated Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou, Guangdong Province 5284002Department of Radiology, the Fifth Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Zhuhai, Guangdong Province,519000

Objective Summarize the Magnetic Resonance Imaging features and differential diagnostic points of malignant and benign schwannomaoriginated from soft tissue in Lower limbs to improve our diagnostic skills． Methods 15patients with histologically proven malignant and benign schwannoma were retrospectively reviewed． Special attention was paid to gross appearance; size of the lesions; edge; signal characteristics; involvement of deep fascia． And these lesions were then compared to the pathological findings． Results 11benign lesions of the 15cases (one cystic lesion,7lesions combined with both cystic and solid components, 3solid lesions),they showed smooth edge and intact fibrous capsule with intact deep fascia． And they showed iso/slightly lower signals on T1WI and iso/ slightly higher signals on T2WI due to the location and content of both fasciculation of Antoni A region and net structure of Antoni B region, of which 5cases showed the”target sign”,2cases showed the "tubular entering and exiting sign" and 4cases showed "spilt-fat sign"． 4of the 15lesions were malignant, there diameter were all exceed 5cm, and were all solid lesions, with incompleted capsule． They Showed mixed predominantly lower signal on T1WI and higher signal T2WI, one case showed the "tubular entering and exiting sign",4cases showed "spilt-fat sign" and lipedema, 3cases invaded deep fascia．Conclusions There are characteristic Magnetic Resonance Imagingfeatures of malignant and benign schwannoma originated from soft tissue in Lower limbs, a combined analyse of image signs help to improve diagnostic accuracy of the disease

Schwannoma; Lower Limbs; Magnetic Resonance Imaging

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.24

2014-06-12

洪國斌

R739.43；R445.2