深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 深圳 518109)

劉年元 陳友蘭 張玉忠成喜歡 馮豐坔

幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤MR診斷價(jià)值

深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 深圳 518109)

劉年元 陳友蘭 張玉忠成喜歡 馮豐坔

目的 分析幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤MR特征，旨在提高術(shù)前診斷正確率。方法 回顧性分析7例幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤影像特征，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。7例均行MR常規(guī)序列平掃及增強(qiáng)掃描。主要觀察腫瘤的部位、形態(tài)、信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)及瘤周水腫程度。結(jié)果 左額葉3例，左顳頂葉2例，右顳葉2例。5例表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，2例為實(shí)性腫塊。腫瘤實(shí)性部分T1WI表現(xiàn)為不均勻低信號(hào)、T2WI及FLAIR表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分不均勻明顯強(qiáng)化6例，輕度強(qiáng)化1例。腫瘤囊性部分表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR表現(xiàn)為高信號(hào)，DWI表現(xiàn)為低信號(hào)。7例腫瘤邊緣均可見(jiàn)分葉，邊界均清楚，瘤周?chē)[6例為輕度，1例為中度。結(jié)論 幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤有一定的特點(diǎn)：好發(fā)于腦室旁腦實(shí)質(zhì)，邊緣呈分葉狀，邊界清楚，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，DWI上為高信號(hào)，中老年人好發(fā)。當(dāng)臨床遇到有類似MR表現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)腫瘤時(shí)，術(shù)前鑒別診斷應(yīng)考慮到本病。

室管膜瘤；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像

室管膜瘤主要發(fā)生在腦室內(nèi)，發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)者臨床少見(jiàn)，常誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，本文收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤7例，回顧性分析其MR表現(xiàn)，以期提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并行MR檢查的幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤7例，男性3例，女性4例，最大年齡67歲，最小年齡41歲，平均年齡55.4±8.9歲。臨床表現(xiàn)：7例患者均表現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，5例合并肢體感覺(jué)異常，4例反復(fù)癲癇發(fā)作，病程1～7個(gè)月。

1.2 MR檢查 Philips公司Intera1.5T超導(dǎo)全身磁共振掃描儀，最大梯度場(chǎng)強(qiáng)66mT/m，梯度切換率180mT/m.ms。頭頸正交5通道線圈。MR對(duì)比劑：釓噴葡酸鈉(Gd-DTPA)，濃度0.5mmol/ml，劑量為0.1mmol/kg。所有病例均行MR平掃及增強(qiáng)掃描：MR平掃序列為T(mén)1WI(TR 493ms，TE 13ms)、T2WI(TR 4478ms，TE 110ms)、FLAIR(TR 6000ms，TE120ms，TI 2000ms)、DWI(EPI，TR 2850ms,TE74ms，b值為1000s/ mm2)；MR增強(qiáng)掃描序列為矢狀位、橫斷位及冠狀位T1WI。視野為25cm，層厚為5.0mm，間隔0.3mm,激勵(lì)次數(shù)2次，矩陣256×256。

1.3 手術(shù)及病理檢查 7例直視下行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中觀察且術(shù)后記錄腫瘤的顏色、質(zhì)地，血供以及腫瘤是否侵犯周?chē)X實(shí)質(zhì)。術(shù)后對(duì)腫瘤標(biāo)本多部位取材并制作病理切片，常規(guī)行HE染色和免疫組化。免疫組化標(biāo)記物為神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)，波形蛋白(vim)，上皮膜抗原(EMA)。

1.4 圖像觀察 所有圖像均由兩位高級(jí)職稱醫(yī)師閱讀，多方位觀察腫瘤實(shí)質(zhì)各序列信號(hào)的高低、腫瘤的邊界是否清楚，瘤體周?chē)[及腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，水腫程度判定標(biāo)準(zhǔn)為：水腫帶寬度小于瘤體最大徑的一半為輕度水腫，水腫帶寬度大于瘤體最大徑為重度水腫，介于兩者之間即為中度水腫[1]。

2 結(jié) 果

①腫瘤位置：左額葉3例，左顳頂葉各2例，右顳葉2例。左額葉3例與左側(cè)腦室前角相鄰，左顳頂葉2例與左側(cè)腦室后角毗鄰，右顳葉2例與右側(cè)腦室后角毗鄰。②腫瘤形態(tài)學(xué)分型：依據(jù)腫瘤囊性與實(shí)性部分比例可以分為實(shí)質(zhì)型與囊實(shí)型，前者以實(shí)性為主，后者實(shí)性部分可環(huán)繞囊性部分，也可位于腫瘤的一側(cè)(圖1-4)。③腫瘤邊緣形態(tài)及邊界：本組腫瘤邊緣均呈不同程度的分葉狀改變，但周?chē)M織分界均較清楚，均未見(jiàn)到向周?chē)X組織浸潤(rùn)的征像(圖6)。④與腦室的關(guān)系：本組腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤與腦室關(guān)系密切，其中3例與側(cè)腦室前角毗鄰，4例與側(cè)腦室后角毗鄰，2例瘤體可見(jiàn)條狀異常信號(hào)影指向側(cè)腦室(圖9)。⑤腫瘤信號(hào)特點(diǎn)：腫瘤實(shí)性部分T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，DWI上呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈高信號(hào)，囊性部分為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI上呈低信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈高信號(hào)，1例見(jiàn)散在的斑片狀出血信號(hào)影，增強(qiáng)掃描囊實(shí)性腫塊可表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，但環(huán)外緣光整；僅右顳葉1例表現(xiàn)為斑片狀輕度強(qiáng)化(圖10)。⑥腫瘤周?chē)[：6例為輕度水腫(86%)，1例為中度水腫(14%)。⑦手術(shù)及病理所見(jiàn)：腫瘤表面光滑，實(shí)性部分質(zhì)地柔軟，似魚(yú)肉狀，大多數(shù)血供豐富，囊液為淡黃色，未見(jiàn)明顯包膜。鏡下均見(jiàn)菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈梭形，排列成乳頭狀，未見(jiàn)明顯腫瘤組織向周?chē)X實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。免疫組化示GFAP（+），EMA（-），Vim(+)。

3 討 論

3.1 腫瘤的起源 室管膜瘤是一種神經(jīng)上皮組織起源的腫瘤，WHO分級(jí)屬于Ⅱ級(jí)[2]，多發(fā)生于腦室，腦室外室管膜瘤80%發(fā)生于幕上腦實(shí)質(zhì)[3]。關(guān)于腦室外室管膜瘤的起源，有學(xué)者[4]認(rèn)為有以下三種：①腫瘤由腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異位的室管膜細(xì)胞分化形成；②腫瘤由原始外胚層腫瘤向室管膜瘤方向分化而來(lái)；③腫瘤由室管膜囊腫發(fā)展而來(lái)。

3.2 發(fā)病年齡及部位 幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤成人多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道平均年齡約40～50歲[5]，本組幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤發(fā)病年齡均為中年人，平均年齡為55.4歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤與腦室關(guān)系密切，往往與腦室毗鄰，且容易突向腦室[6]，本組幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤均與側(cè)腦室毗鄰，且2例瘤體可見(jiàn)條狀異常信號(hào)影指向側(cè)腦室。

3.3 MR表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)室管膜瘤可分為四個(gè)病理亞型：細(xì)胞型、乳頭型、透明細(xì)胞型以及生長(zhǎng)細(xì)胞型，本組病例均沒(méi)有做出亞型的病理診斷，因此還需要進(jìn)一步探討腫瘤病理亞型與其MR表現(xiàn)的關(guān)系。本組幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤邊緣可見(jiàn)不同深度的分葉征象，但與周?chē)X組織分界清楚，與以往較多文獻(xiàn)報(bào)道相似[6,7]，本組病例顯微鏡下示腫瘤細(xì)胞與周?chē)X組織界線清楚，筆者據(jù)此推測(cè)其病理學(xué)基礎(chǔ)可能與腫瘤的膨脹性生長(zhǎng)方式有關(guān)，而不同于星形細(xì)胞瘤因浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式導(dǎo)致腫瘤與腦組織分界不清楚，因此MR顯示清楚的腫瘤邊界是幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的特征之一。腫瘤實(shí)性部分表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)；Mermuys[8]等認(rèn)為室管膜瘤腫瘤細(xì)胞屬于中等密度且細(xì)胞具有絲分裂，因此腫瘤細(xì)胞內(nèi)外水分子彌散受限而導(dǎo)致DWI序列上實(shí)性部分均表現(xiàn)為高信號(hào)。囊性部分表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列上稍高信號(hào)，DWI序列上表現(xiàn)為明顯低信號(hào)，本組幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤有2例囊變壞死區(qū)表現(xiàn)為大囊改變，3例表現(xiàn)為多發(fā)小囊改變。本組有2例病灶內(nèi)側(cè)見(jiàn)條片狀腫瘤組織指向腦室系統(tǒng)，反應(yīng)了腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤可能是腦室內(nèi)室管膜細(xì)胞異位所致，因此又是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的另一重要特征。增強(qiáng)掃描腫瘤大多外緣顯著環(huán)形強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，形態(tài)毛糙、凹凸不平，但1例腫瘤組織表現(xiàn)輕度斑片狀強(qiáng)化，其病理基礎(chǔ)尚需進(jìn)一步研究。瘤周水腫大多為輕度水腫，甚至無(wú)水腫，本組幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤亦如此。

3.4 鑒別診斷 對(duì)于發(fā)生于幕上腦實(shí)質(zhì)的室管膜瘤需要和以下幾種腫瘤鑒別：①高級(jí)別星形細(xì)胞瘤：惡性膠質(zhì)瘤沿著血管浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并破壞血腦屏障，腫瘤的邊界極不清楚、增強(qiáng)掃描常見(jiàn)不規(guī)整的線條狀影指向周?chē)X實(shí)質(zhì)而不同于邊界清楚的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤。②單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤：?jiǎn)伟l(fā)轉(zhuǎn)移瘤與實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤有相似的大體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但前者病灶好發(fā)于灰白質(zhì)交界處，瘤周常有大量的指狀水腫，結(jié)合原發(fā)惡性腫瘤病史不難做出鑒別。③毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤：腫瘤分級(jí)屬于Ⅰ級(jí)，邊界同樣清楚，瘤體外緣光整，瘤周水腫亦輕微，但瘤體或瘤周?chē)龃值牧骺昭?、顯著強(qiáng)化腫瘤實(shí)質(zhì)在DWI上為明顯低信號(hào)[9]，與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤明顯不同。

綜上所述，幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤雖然少見(jiàn)且易被誤診，但其仍有一定特點(diǎn)：中老年人好發(fā)，腫瘤大多位于側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)，瘤體邊界清楚、邊緣分葉，腫瘤實(shí)質(zhì)DWI為高信號(hào)、大多顯著強(qiáng)化，輕度瘤周水腫。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Value of MR Diagnosis on Intraparenchymal Ependymoma

LIU Nian-yuan, CHEN You-lan, ZHANG Yu-zhong,et al．, Department of Radiology，LongHua New District Hospital，ShenZhen,GuangDong, 518109, P．R．China

Objective To improve the diagnostic accuracy by investigating the imaging characters of the intraparenchymal ependymoma． Methods The imaging characters of 7cases intraparenchymal ependymoma confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed． Routine MR and contrast-enhanced were performed in all patients． The tumour characters including locations, form, signal,enhancment and edema were observed． Results 3cases located at Left frontal lobe, 2cases at left temporalis, 2cases at right temporalis．5cases were partial cystic type and 2cases were solid． The solid part of the tumors demonstrate uneven hypo-intense signals on T1WI, slight hyperintense signals on T2WI and Flair, hyper-intense signals on DWI and 6cases were remarkably uneven enhanced after adminstrating constrast medium, 1case was slightly enhanced． The cystic part of tumors demonstrate long TI and long T2signal, hypointense signals on Flair and DWI． The margins of tumor were clear and sublobes can be observed in 7cases． The cerebral edema around focus was light in 6cases and medium in 1case． Conclusion Some characters of the intraparenchymal ependymoma tumours can been observed, such as the predilection site nearing the lateral ventricle, edge divided, the clear margin, the remarkably enhanced solid part, hyperintensity on DWI and ofen occurred in aged people． If facing to cerebal tumours with these characters in clinical, intraparenchymal ependymoma should be considered．

Ependymoma; Magnetic Resonance Imaging; DWI

R739.41；R445.2

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.20

2014-06-12

劉年元