1.安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像中心 (安徽 230031) 2.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院放射科(上海 200032)

黃建軍1姚秀忠2張?zhí)m慧1

胰腺實性假乳頭狀瘤典型與非典型的CT及MR表現(xiàn)

1.安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像中心 (安徽 230031) 2.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院放射科(上海 200032)

黃建軍1姚秀忠2張?zhí)m慧1

目的 分析胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)的典型與非典型CT與MT表現(xiàn),提高對其術(shù)前診斷的準確率。材料和方法 回顧性分析手術(shù)后病理診斷SPTP49例，其中CT28例，MRI22例，有8例同時行CT與MRI檢查。分析患者年齡、性別、腫瘤大小、位置及影像表現(xiàn)。結(jié)果 本組患者發(fā)病年齡為13-64歲，平均年齡31.4歲，男女比為1：3.46，其中年輕女性29例(小于等于40歲，59.2%),老齡女性9例(大于40歲18.4%),男性11例(22.4%)。腫瘤最大直徑為0.8-10.5cm,平均4.9cm,最大徑大于5cm有21(42%)例，3cm至5cm之間有16(32%)例，小于3cm有13(26%)例。48例為單發(fā)，1例多發(fā)，病灶位于胰腺鉤突部3例，頭部13例，頭頸部1例，頸部8例，體部10例,體尾部9例,尾部6例。SPTP典型的CT與MRI表現(xiàn)為單發(fā)不均質(zhì)囊實性腫塊，有包膜易出血，增強后動脈期實性部分輕中度強化，呈漸進性延遲強化，本組分別約占92.6%與95.5%。非典型SPTP影像表現(xiàn)主要為腫塊的惡性生長方式與動脈早期明顯強化，本組有4例腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，1例肝轉(zhuǎn)移，胰管輕度擴張2例，膽總管輕度擴張1例；CT與MRI檢查動脈期早期明顯強化分約占7.4%，4.5%。結(jié)論 典型的SPTP影像學表現(xiàn)特征性明顯，CT與MRI診斷容易,而非典型的SPTP容易術(shù)前誤診，但其影像表現(xiàn)亦有一定特征性。

胰腺腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機；磁共振成像

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一種低度惡性或有惡性傾向的少見胰腺腫瘤，目前起源不明，占所有胰腺腫瘤的1%以下[1]。近年來，隨著CT與MRI的廣泛應(yīng)用，對該病認識逐步增多，但由于其發(fā)病率低，不典型SPTP影像表現(xiàn)多樣，部分與其它疾病鑒別有困難。筆者回顧性分析49例經(jīng)手術(shù)及病理證實為SPTP的CT與MRI表現(xiàn)，意在提高該病的認識和術(shù)前診斷水平。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 收集上海中山醫(yī)院2009年1月至2012年12月經(jīng)手術(shù)及病理證實的49例SPTP,其中男性11例，女性38例，男女比例1：3.46；年齡范圍13～64歲,平均年齡為31.4歲，女性平均29.0歲，男性平均39.6歲。臨床體檢發(fā)現(xiàn)30例(61.2%)，無意中捫及腫塊5例(10.2%)，有癥狀14例(28.6%)，主要表現(xiàn)為中上腹隱痛不適、腹脹。血糖及腫瘤標記物(CEA，CA-199，CA-125)檢查大部分在正常范圍，只有2例CA125輕度升高,1例CA199輕度升高，3例血糖升高。由本院CT檢查28例，MRI檢查22例，有8例同時行CT與 MRI檢查；除2例CT、1例MRI平掃外，均行平掃及增強檢查。

1.2 檢查方法 CT檢查的28例患者均采用Siemens64排螺旋C T。檢查前空腹服清水800～1000ml后做上腹部平掃，采用高壓注射器注射非離子型碘造影劑(濃度300mgI/ml)，總量80～100ml,速率3ml/s，行動脈晚期(30s)、胰腺實質(zhì)期(45s)掃描。層厚和間隔5m m,螺距1～1.5。

MRI檢查的22例患者中7例用Siemens3.0T，15例Siemens1.5T磁共振掃描儀。采用相控陣體線圈，行冠狀位快速自旋回波T2WI(FSE-T2WI)，軸位快速小角度激發(fā)T1WI(FLASH-T1WI)及抑脂快速自旋回波T2WI(FSE-T2WI)、釓劑增強后的抑脂三維容積式內(nèi)插法屏氣(3D-VIBE)掃描，經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，總量30ml，速率2.5ml/s。3.0T MRI掃描參數(shù)：抑脂F(xiàn)SE-T2WI TR 3700ms,TE 83ms,FLASH-T1WI TR 140ms,TE 2.46ms，層厚5.5mm，層間隔1.1mm，矩陣262×350，視野36cm×36cm，3D-VIBE TR 4ms，TE 1.41m，層厚3mm。1.5T MRI掃描參數(shù)：抑脂F(xiàn)SE-T2WI TR 3500ms,TE 84ms,FLASH-T1WI TR 112ms,TE 4.78ms，層厚7mm,層間隔2.1mm,矩陣270×360，視野36cm×36cm，3D-VIBE TR 5.08ms，2.33m，層厚4mm。

1.3 資料分析 分析患者臨床資料包括性別及年齡。分析SPTP影像特征表現(xiàn)包括：腫瘤位置、形態(tài)、大小、包膜、腫瘤成份的密度或信號(囊變、出血及鈣化)及增強后強化方式與程度，所有CT及MRI圖像均由兩位高年資影像科診斷醫(yī)師分析，并取得一致性意見。

按照腫瘤標本最大徑分為巨大腫瘤(＞5cm)、大腫瘤(≤5cm與≥3cm)和小腫瘤(＜3cm)三組；按照發(fā)病年齡分為老齡組(＞40歲者)和年輕組(≤40歲者)。分析比較不同年齡和性別組的SPTP影像學表現(xiàn)是否不同，比較SPTP影像表現(xiàn)在大小腫瘤之間是否存在差異性。

2 結(jié) 果

2.1 性別與年齡 本組資料男女比為1：3.46，平均年齡為31.4歲，女性平均29.0歲，男性平均39.6歲。其中年輕組女性29例(59.2%)，男性6例(12.2%)，老齡組女性9例(18.4%)，男性5例(10.2%)(見表1)。

2.2 部位 48例患者為單發(fā)，1例為多發(fā),分別位于胰腺鉤突及胰尾。位于胰腺鉤突部3例(6%)，頭部13例(26%)，頭頸部1例(2%)，頸部8例(16%)，體部10例(20%)，體尾部9例(18%)，尾部6例(12%)。

2.3 大小和形態(tài) 腫瘤最大直徑為0.8～10.5cm，平均4.9cm，最大徑大于5cm有21(42%)例，3cm至5cm之間16(32%)例，小于3cm有13(26%)例(見表1)。40例腫瘤呈類圓形，5例為類橢圓形，5例形態(tài)不規(guī)則，見淺分葉。

2.4 影像表現(xiàn) 43個病灶均呈不同程度囊實性混雜病灶，實性成分為主型20個(46.5%)，囊性成分為型主6個(14.0%)，混合型17個(39.5%)(詳見表2)。

28例CT平掃表現(xiàn)為均質(zhì)或不均質(zhì)的稍低密度(圖1、14)，有10例(35.7%)腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化(見表3)，其中年輕組女性2例，老齡組女性4例，男性4例；表現(xiàn)為周邊多發(fā)結(jié)節(jié)樣或線條樣鈣化4例(圖7)，實性部分內(nèi)粗點狀或弧形鈣化6例(圖13)。動脈期實性部分輕度強化病灶有15個(55.6%)，平均強化11.7Hu，中度強化10個(37.0%)，平均增加31.6Hu,明顯強化2個(7.4%)，平均增加54.5Hu，門脈期強化呈漸進性強化，平均增加8.7Hu，所有病灶在各期強化均未能超過正常胰腺；囊性部分呈偏中央分布為主，各期無均無強化，增強后囊性、實性部分界更為清晰(圖2、3)。

22例MR平掃為不同程度囊實性腫塊，實性部分呈T1WI低T2WI高信號，以周邊分布為主，中央囊變區(qū)形態(tài)不規(guī)則，呈T1WI更低T2WI更高信號(圖4、5)，其中12例(52.2%)內(nèi)含T1WI高T2WI低或高出血信號(表4)，年輕女性9例，老齡女性1例，男性2例，出血主要分布在病灶中央壞死區(qū)域，1例內(nèi)見液液平(圖6-12)。增強后周邊實質(zhì)部分動脈期輕中度強化21(95.5%)例，明顯強化1(4.5%)例(圖15)，均呈漸進性強化，延遲期實性部分信號可接近于正常胰腺組織。

瘤周包膜：43個病灶中能見到37例有包膜(86%)，有10例包膜不完，其中青年女性22例，老齡女性8例，男性7例；6例包膜未見，青年女性2例，老齡女性1例，男性3例。

2.5 與臨近結(jié)構(gòu)的關(guān)系 43個病灶中，1例侵犯脾血管并肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一枚，1例部分包繞脾血管，1例侵犯十二指腸，包繞腸系膜上靜，1例侵犯門靜脈，1例侵犯包膜外脂，腫瘤近端胰管，遠端胰管輕度擴張各1例，膽總管輕度擴張1例。

3 討 論

SPTP臨床少見，約占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%。1959年由Frantz[2]首次報道后，不斷有文獻對其報道，命名也各不相同，包括Frantz腫瘤、胰腺實性囊狀腫瘤、實性腺泡腫瘤等[3]。1996年WHO正式命名為胰腺實性假乳頭狀瘤,它描述了該腫瘤的兩種主要結(jié)構(gòu)：實性結(jié)構(gòu)和假乳頭結(jié)構(gòu)，并將其歸類于胰腺上皮性腫瘤。

3.1 臨床特點 SPTP多見于婦女性, 20～40歲多見，平均年齡21.97歲，男女比例為1：9.78。本組平均年齡為31.4歲，其中女性平均29.0歲，男性平均39.6歲，男女比為1：3.46，略高于國外報道[4]及國內(nèi)報報道[5]。SPT可發(fā)生在胰腺的任何部位，本組50個病灶位于胰腺鉤突部3例(6%)，頭部13例(26%)，頭頸部1例(2%)，頸部8例(16%)，體部10例(20%),體尾部9例(18%),尾部6例(12%)。尹勇等[6]報道398例SPT中胰頭部腫瘤最多，占38.4%，其次依次為胰體尾部、胰尾部、胰體部、胰頸或胰頸－體交界部，與本研究大致相仿。多數(shù)患者無特異性臨床癥狀和體征[7]，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部腫物等，本研究體檢發(fā)現(xiàn)30例(61.2%)，無意中捫及腫塊5例(10.2%)，有癥狀14例(28.6%)，主要表現(xiàn)為中上腹隱痛不適，腹脹。

3.2 SPTP 的CT與MRI表現(xiàn)

3.2.1 SPTP的典型CT與MRI表現(xiàn)多為單發(fā)不均質(zhì)囊實性腫塊，體積大，邊界光整，有包膜和易出血。CT平掃為不均均稍低密度，腫瘤有鈣化時見斑點狀或條狀鈣化高密度，文獻報道多在30%左右[8]，而本組鈣化為35.7%。MRI平掃實性部分為T1WI低T2WI高信號，以周邊分布為主，中央囊變區(qū)呈T1WI更低T2WI更高信號，合并出血時可見T1WI高T2WI低或高信號，主要分布在中央壞死區(qū)域，偶見可見液液平。增強后動脈期實性部分輕中度強化，呈漸進性強化方式，延遲期可接近于正常胰腺組織，囊性部分以偏中央分布為主，各期均無強化，增強后囊性、實性部分界限更為清晰。本組研究CT與MR增強檢查輕中度強化分別約占92.6%與95.5%，各期強化均未能超過正常胰腺。

3.2.2 SPTP的非典型CT與MRI表現(xiàn)：主要現(xiàn)在腫塊的形態(tài)與強化方式。腫塊無包膜或腫瘤較小時，邊緣顯示不清楚；腫瘤包膜不完整，局部浸潤胰腺實質(zhì)或(和)侵犯鄰近組織，少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移病例，而應(yīng)與胰腺其它惡性腫瘤鑒別。本組6例病灶向外浸潤生長，包膜顯示不完整。文獻[9-10]認為，SPTP的纖維包膜的完整性是判別腫瘤是否惡變的重要依據(jù)。腫塊如動脈期明顯強化，術(shù)前易誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等富血供腫瘤，亦屬不非典型影像表現(xiàn)，本組資料中病灶早期強化CT檢查有2例(7.4%)，MRI檢查有1例(4.5%)。

3.3 從本組資料分析得出有幾點體會 (1)女性發(fā)病年齡略小于男性；(2)年齡越大，病灶出現(xiàn)鈣化的機率也增高，男性則更易出現(xiàn)鈣化；(3)病灶越大越易囊變出血，女性患者囊變的機會略高于男性，出血以年輕女性多見；(4)典型SPTP一般包膜完整，增強后動脈早期輕中度強化，呈漸進強化方式，延遲期邊界與胰腺逐漸等密度(信號)；(5)不典型SPTP主要表現(xiàn)為強化方式與形態(tài)的改變。如少數(shù)SPTP動脈早期即明顯強化，低度惡性或惡性SPTP局部浸潤胰腺實質(zhì)和(或)侵犯鄰近大血管和(或)臨近臟器，而應(yīng)與胰腺其它惡性腫瘤鑒，腫塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化有助于提示診斷SPTP。

3.4 鑒別診斷 典型SPTP的CT與MRI診斷不難，但仍有許多不典型SPTP的影像表現(xiàn)特征性不強，而會影響我們的診斷。本組研究中影像檢查術(shù)前明確診斷SPTPCT有16例(57.1%)，MRI有15例(68.2%)，MRI診斷準確率略高于CT。SPTP的鑒別診斷包括胰腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、漿液(黏液)性囊腺瘤、胰母細胞瘤及少數(shù)鈣化或出血的假性囊腫。

3.4.1 胰腺癌囊變：胰腺癌發(fā)生囊變時,需與SPTP相鑒別,但前者具有圍管浸潤，邊界不清，極易導致胰、膽管擴張及遠端胰腺萎縮，?？梢娧苁芮址? 影像學檢出遠處轉(zhuǎn)移灶機會大于SPTP。

3.4.2 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊變：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴囊變時，亦需與SPTP鑒別，但前者無女性好發(fā)趨勢，囊變的壁一般光滑，動脈期明顯強化，強化程度高于胰腺，而SPTP的囊壁可見乳頭狀附壁結(jié)節(jié)，呈漸進性強化，強化程度低于正常胰腺。

3.4.3 胰腺假性囊腫：前者囊壁一般薄而均勻，當伴發(fā)出血，感染時，與SPTP鑒別困難，但臨床常會有胰腺炎病史與之鑒別，增強后前者延遲強化程度高于胰腺實質(zhì)，而后者雖亦是延遲強化，但強化程度一般不高于正常胰腺實質(zhì)。

3.4.4 漿液(黏液)性囊腺瘤：漿液性囊腺瘤典型表現(xiàn)為蜂窩狀小囊、星狀中心鈣化和放射狀中央疤痕。黏液性囊腺瘤囊壁多光滑，增強后強化程度均勻一致，無延遲強化特點，而SPTP囊壁厚薄不均，呈延遲強化。

手術(shù)治療是SPTP病首選治療方法，腫瘤切除后預(yù)后好[11]。因此術(shù)前的正準的影像診斷是很有必要的。典型SPTP多發(fā)生于年輕女性，體積較大的不均質(zhì)性囊實性腫塊，邊界清楚,有包膜易出血，增強后實質(zhì)部分呈漸進性強化。而非典型SPTP多發(fā)生于老齡女性及男性病人，主要表現(xiàn)為腫塊的惡性生長方式與動脈期明顯強，動態(tài)增強后漸進性強化方式，強化程度一般不高于正常胰腺可以提示診斷，腫塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化有助于診斷SPTP。

1. 周康榮,嚴福華,曾蒙蘇,等.腹部CT診斷學[M].復(fù)旦大學出版社,2011,348.

2. Frantz VK. Tumors of the pancreas. In:Rosai J,Sorbin L,e d s. A t l a s o f t u m o r pathology, section VII, fase.27and 28. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1959. 32-33.

3. Lam KY, Lo CY,Fan ST. Pancreatic solid-cystic-papillary tumor: clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature [J]. World J Surg,1999,23(10) :1045-1050.

4. Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas： review of 718patients reported in English literature[J].J Am CollSurg，2005，200(6)：965-972.

5. 王李杰,白莉,蘇丹，等.胰腺實性假乳頭狀瘤102例臨床特點與治療分析[J].軍醫(yī)進修學院學報,2011,32(6):565-567.

6. 尹勇,李兆麗,王勍,等．胰腺實性假乳頭狀瘤的國內(nèi)文獻薈萃分析[J]．中華胰腺病雜志,2010,10(5):341-344．

7. Adams AL, Sieqal GP, Jhala NC. Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas:A Review of Salient Clinical and Pathologic Features[J].Adv Anat Pathol.2008; 15(1):39-45.

8. 胡小紅,王成林,劉鵬程等. 胰腺實性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(6):76-78.

9. 楊嘉,夏進東.胰腺實性假乳頭狀瘤的多層螺旋CT診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(5):58-60.

10.蘇宇征,孫斌,薛蘊菁等.胰腺實性假乳頭狀瘤的CT和MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志,2010,8(2):37-40.

11.Campanile M，Nicolas A，Lebel S，et al. Frantz’s tumor: Is mutilating surgery always justified in young patients?[J].Surgical oncology，2010.20(2):121-125.

(本文編輯: 汪兵)

The Solid Pseudopapillary Tumor of Pancreas:Typical and Atypical Manifestationsons on CT and MRI

HUANG Jian-jun1,YAO Xiu-zhong2,ZHANG Lan-hui1．1First Affiliated Hospital of Anhui College of Traditional Chinese Medicine 230031Imaging Center; 2Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai, 200032, China

s] Objectives To analyze typical and atypical imaging appearances of solid pseudopapillary tumor of the pancreas(SPTP)and improve the diagnostic accuracy before operation． Materials and Methods Retrospective analysis of 49cases of SPTP approved by pathological diagnosis, including 28patients with CT examination, 22with MRI examination and 8underwent both CT and MRI． The age, gender, tumor size, location, and imaging findings were analyzed． Results For 49patients, the ratio of female(38cases,77．6%) to male(11cases,22．4%) was 3．46and the age range was 13-64years with an average of 31．4． Among 38female patients, 29women were younger than 40years old and other 9women were older than 40years． The range of maximum diameter for tumors was 0．8-10．5cm with an average of 4．9cm,including 21(42%) cases with the maximum diameter greater than 5cm,16(32%)cases between 3cm to 5cm and 13(26%) cases less than 3cm．48cases were single and one case was multiple, including 3cases located in the uncinate process of pancreas, 13cases in the head of pancreas,1case located in pancreatic head and neck, 8cases in the neck of pancreas, 10cases in the body of pancreas, 9cases in the part of pancreatic body and tail, 6cases in the tail of pancreas． The imaging demonstrations for typical SPTP were a large well-encapsulated, varying solid-cystic mass with areas of hemorrhagic degeneration and early peripheral heterogeneous enhancement with progressive fill-in on dynamic examination after contrast agent administration． For this group, typical SPTP accounted for about 92．6% in CT and 95．5% in MRI． Atypical SPTP grew in a malignant tumor type and significantly enhanced on early arterial phase, including four tumors with invasion of adjacent structures, one case with liver metastasis, and mild dilation of pancreatic duct in two cases and common bile duct in one case, and significant enhancement on arterial phase for about 7．4% cases on CT and 4．5% on MRI．Conclusions Imaging performance for typical SPTP have characteristics on CT and MRI, while the imaging findings for atypical SPTP also have some features which is helpful to accurate preoperative diagnosis．

Pancreatic Tumors; Tomography; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging

R735.9

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.11

2014-04-13

姚秀忠