廣東省第二人民醫(yī)院影像科(廣東 廣州 510317)

李武銘 文 華 黃海玲梁聯(lián)保 李黎明 詹文峰

磁共振乳腺成像在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后的評(píng)估應(yīng)用分析

廣東省第二人民醫(yī)院影像科(廣東 廣州 510317)

李武銘 文 華 黃海玲梁聯(lián)保 李黎明 詹文峰

目的 探討磁共振成像對(duì)聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的MR表現(xiàn)及其臨床價(jià)值。方法 對(duì)48例注射隆乳（聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel，PAHG)）的術(shù)后患者的MRI資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)PAHG分布的層次，性狀進(jìn)行定位和評(píng)估。結(jié)果 MR可清晰顯示PAHG殘留狀況，48例中，6例（12只）乳腺假體形態(tài)尚可，乳腺柔軟度正常；18例（32只）乳腺假體包膜破裂；11例（22只）乳腺硬結(jié)形成，局部可捫及硬結(jié)；7例（14只）乳腺假體形態(tài)異常、不對(duì)稱，PAHG有移位；6例（12只）乳房有變硬感。MR表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)與術(shù)中所見基本相符。結(jié)論 聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后各種并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，乳腺M(fèi)RI掃描可以作為首選影像學(xué)檢查，具有重要的術(shù)前指導(dǎo)作用。

聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術(shù)磁共振成像

聚丙烯酰胺水凝膠(Polyacrylamide hydrogel，PAHG)注射隆乳術(shù)于1997年引進(jìn)我國(guó)并進(jìn)入臨床應(yīng)用，因操作方法和所需設(shè)備簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，易于開展且利潤(rùn)回報(bào)高，這種隆乳方法在當(dāng)時(shí)整形美容業(yè)迅速開展起來。然而經(jīng)過幾年的臨床應(yīng)用后，PAHG注射隆乳術(shù)后患者均不同程度的出現(xiàn)乳房疼痛、硬結(jié)、上肢疼痛、感染、血腫、移位等并發(fā)癥，因此，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2006年下令禁止臨床應(yīng)用[1]。隨著人民對(duì)健康的要求以及對(duì)美追求意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，諸多接受過PAHG注射隆乳術(shù)的人群由于出現(xiàn)并發(fā)癥和（或）擔(dān)心注射材料危害身體而主動(dòng)到醫(yī)院就診并積極要求取出注射材料，而如何正確處理并發(fā)癥已成為整形美容醫(yī)師與患者共同關(guān)注的問題。因此選擇有效的影像學(xué)檢查對(duì)PAHG進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，指導(dǎo)臨床采取合適的治療方式非常重要。

收集2009年6月～2013年3月在我院行乳腺檢查的48例PAHG隆乳術(shù)后患者的MR資料進(jìn)行分析，結(jié)合MR表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)，以及患者術(shù)中所見，以評(píng)估磁共振成像對(duì)注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的MR表現(xiàn)及其臨床價(jià)值，具體結(jié)果分析如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年6月～2013年3月在我院行乳腺檢查的患者48例。所有病例均在外院行PAHG注射隆乳術(shù)后患者，年齡21～58歲，平均35歲。所有患者術(shù)前均無乳腺疾病史，均是PAHG直接注入，注入時(shí)間2～10年之間，注射量為單側(cè)80～200ml不等。臨床表現(xiàn)：48例患者中，42例述有不適，表現(xiàn)為不同程度的一側(cè)或雙側(cè)乳腺疼痛，其中17例變現(xiàn)為不同程度的乳腺的觸痛，觸診可觸及硬結(jié)，7例表現(xiàn)為雙側(cè)乳腺不對(duì)稱；6例患者乳腺無異常，因心理負(fù)擔(dān)過大要求手術(shù)取出。其中15例患者曾行手術(shù)取出PAHG。

1.2 檢查方法 MR成像儀采用機(jī)型為Philips Achieva Dual 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，乳腺專用4通道相控陣表面線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)，無須使用呼吸門控，同時(shí)行雙側(cè)乳腺檢查。掃描計(jì)劃包括：1、軸位T1WI(SE,TR=412ms, TE=10ms,NSA=2)；2、軸位T2WI(SE，TR=3653ms,TE=120ms,NSA=2)；3、軸位T2脂肪抑制(SE,TR=4510ms,TE=120ms, SPAIR脂肪抑制技術(shù)，NSA=2)；4、軸位DWI，采用單次激發(fā)平面回波序列(TR=2000，TE=65msec, NSA=4)，b值=800sec/mm2，F(xiàn)OV=400×340×150mm，SPAIR脂肪抑制技術(shù)，矩陣268×226，層厚5mm，層間距1mm，掃描時(shí)間3min4s；5、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；必要時(shí)加做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查方法：采用3D THRIVE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。(TR=4.8ms,TE=2.3ms，flip angle=12°，NSA=2)，F(xiàn)OV=340×340×150mm，采用SPAIR技術(shù)，矩陣188×196，掃描時(shí)間7min19s。造影劑為釓噴酸葡胺注射液(Gd－DTPA，廠家：康臣制藥，20ml/瓶)，劑量0.1mmol/ kg，采用德國(guó)Ulrich高壓注射器，由肘靜脈注入，速度2～3ml/ s，造影劑團(tuán)注結(jié)束后靜脈注入20ml生理鹽水。掃描完畢后全部數(shù)據(jù)傳輸至工作站，使用Philips公司的Extended MR WorkSpace 2.6.3.2后處理工作站處理。

1.3 分析方法 由2名高年資閱片醫(yī)師聯(lián)同2名高年資整形外科醫(yī)師共同分析，包括雙側(cè)乳房的外形，PAHG的位置、分布、形態(tài)、外周情況等，綜合臨床表現(xiàn)、MR影像表現(xiàn)和手術(shù)過程所見等資料，共同分析各種并發(fā)癥的MR影像學(xué)特點(diǎn)

2 結(jié) 果

2.1 PAHG在不同序列中的MR信號(hào)特點(diǎn) PAGH在T1WI呈均勻稍低信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)，T2WI-SPAIR(脂肪抑制序列)呈顯著高信號(hào)，高于正常腺體組織，與血管信號(hào)相仿，周圍皮膚、脂肪、腺體、肌肉及肋骨組織均被抑制呈低信號(hào)，與PAHG組織的高信號(hào)對(duì)比強(qiáng)烈。DWI呈稍高信號(hào)。24例行乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，正常乳腺腺體呈逐漸性持續(xù)強(qiáng)化，時(shí)間－信號(hào)曲線表現(xiàn)為Ⅰ型(圖7-8)，未見乳腺惡性病變具有的“快進(jìn)快出”特征性表現(xiàn)，PAHG無強(qiáng)化，信號(hào)低于正常腺體組織，部分低信號(hào)包膜可見輕度強(qiáng)化。

2.2 PAHG隆乳術(shù)后正常MR表現(xiàn) 6例(12只)乳腺PAHG形態(tài)尚可，在雙側(cè)乳腺后間隙內(nèi)呈半球形，輪廓完整，內(nèi)部信號(hào)均勻一致，T2WI呈明亮高信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)，邊緣光滑，其周圍可見完整低信號(hào)包膜包繞。

2.3 PAHG隆乳術(shù)后并發(fā)癥的MR表現(xiàn) 18例(32只)乳腺假體包膜破裂；外觀形態(tài)基本對(duì)稱，觸診乳房有變硬感，可觸及輕中度硬化的整體性包塊，無明顯壓痛，MR表現(xiàn)為PAHG外形輪廓欠規(guī)則，內(nèi)部信號(hào)不均勻，可見多發(fā)條索樣低信號(hào)分隔成團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀，邊緣有凹凸不平外觀，包膜可見輕度增厚(圖5-6)；11例(22只)乳腺硬結(jié)形成，局部可捫及硬結(jié)；MR表現(xiàn)為皮下、腺體內(nèi)、肌間隙內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，大小不一，邊界清晰，T1WI呈均勻稍低信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)，T2WISPAIR(脂肪抑制序列)呈顯著高信號(hào)(圖1-2)；7例(14只)乳腺假體形態(tài)異常、不對(duì)稱，外觀形態(tài)出現(xiàn)變形，乳房大小不一；PAHG有移位，位置異常，注射量明顯不一致，呈多處分布狀，四周游離，向外側(cè)至腋下，向內(nèi)側(cè)于對(duì)側(cè)乳房相通，向上至鎖骨上窩，向下至肝下緣水平，T2WI可見PAHG被單發(fā)或多發(fā)線條狀低信號(hào)影分隔成不規(guī)則形(圖3-4)；6例(12只)乳房有變硬感。臨床表現(xiàn)為無菌性炎癥，乳腺表面溫度稍高，觸痛。MR表現(xiàn)為乳腺腺體組織結(jié)構(gòu)紊亂、模糊不清。T2WISPAIR像可見腺體內(nèi)散在索條狀稍高信號(hào)影，粗細(xì)不均，增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化病變。

本組所有患者均經(jīng)過手術(shù)治療，對(duì)比MR影像資料，MR上可見PAHG內(nèi)條索樣或線條狀短T2信號(hào)證實(shí)為筋膜或胸肌組織；部分病例PAHG取不徹底，仍有殘留，與腺體和肌肉組織關(guān)系緊密形成增生與粘連。

3 討 論

3.1 PAHG的MR信號(hào)特點(diǎn)及選擇最優(yōu)的顯示序列 PAHG為水溶性材料，在注入人體前與一定比例的水混合，主要成分是丙烯酰胺聚合體(5%)和水(95%)[2]，由于含有大量的水分，信號(hào)強(qiáng)度接近水，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，常規(guī)T1WI、T2WI及脂肪抑制序列圖像即可很好地發(fā)現(xiàn)和鑒別各種并發(fā)癥，T1WI對(duì)于亞急性期出血敏感，T2WI脂肪抑制像上PAHG信號(hào)明顯增高，高于正常腺體組織，其周圍可見纖維包膜包繞，呈細(xì)線樣低信號(hào)；DWI呈稍高信號(hào)，但是由于DWI圖像分辨率欠佳，PAHG顯示欠清晰；鑒于PAHG結(jié)節(jié)的信號(hào)特點(diǎn)，一般無需增強(qiáng)檢查；但當(dāng)臨床懷疑合并感染、膿腫或其它腫瘤性病變?nèi)缋w維瘤、乳腺癌等時(shí)增強(qiáng)掃描仍然不可或缺，尤其在除外乳腺癌時(shí)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描必不可少[3]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描PAHG由于無血供而表現(xiàn)為無強(qiáng)化，周圍的低信號(hào)包膜可見線樣強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，這些信號(hào)特點(diǎn)使得MRI能夠與正常的乳腺腺體和乳腺內(nèi)的其它各種占位性病變相鑒別。由于乳腺DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MRI能對(duì)大部分良、惡性病變做出正確的定性診斷，特別是對(duì)注射隆乳術(shù)后的患者臨床的評(píng)估和治療計(jì)劃的制定有非常重要的作用。因?yàn)楣P者認(rèn)為，乳腺DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI是評(píng)價(jià)乳腺疾病必不可少的檢查序列。三維容積動(dòng)態(tài)成像技術(shù)(3D THRIVE)可獲得高信噪比和高分辨率的雙側(cè)乳腺圖像，并可繪制時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線加以診斷病變的良惡性。在本組病例中38例進(jìn)行了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，對(duì)于并發(fā)的腺體感染、硬結(jié)及PAHG的包膜情況的顯示均有較大的幫助。另外，在本組病例中，脂肪抑制的T2WISPAIR序列對(duì)PAHG注射物顯示效果最明顯[4]，由于PAHG有很長(zhǎng)的T2弛豫時(shí)間，因此T2WI上可突出顯示注射物PAHG里含水的信號(hào)，再通過SPAIR脂肪抑制技術(shù)抑制周圍的脂肪信號(hào)，從而突出了PAHG的顯示，使得清晰的顯示其位置，形態(tài)及其分布狀況，準(zhǔn)確反映出乳腺內(nèi)部的真實(shí)情況，為臨床的治療提供了直觀有效的依據(jù)，因此筆者認(rèn)為，脂肪抑制的T2WISPAIR序列在PAHG注射隆乳術(shù)后的乳腺M(fèi)R檢查是最優(yōu)的顯示序列，必不可少。

3.2 PAHG隆乳術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及其MR表現(xiàn) PAHG隆乳術(shù)注射方法有多點(diǎn)注射法和一針注入法，常用于一針注入法，注射量每側(cè)達(dá)100～200ml，通常雙側(cè)等量注射，注射完畢后雙手按摩乳房塑形，使PAHG呈半球形在乳房后間隙均勻分布[5]。注射隆乳術(shù)理論上是要將PAHG注射到乳房后間隙或胸大肌后間隙，但這個(gè)層次定位在實(shí)際的盲試操作中不易精確掌握，加上術(shù)者的水平參次不齊，采用的盲試下扇形注射往往導(dǎo)致誤入乳腺組織內(nèi)或胸大肌內(nèi)，形成一些囊腔樣“蜂窩狀”結(jié)構(gòu)。注射過深或過淺會(huì)于皮下或胸大肌后形成硬結(jié)，可單發(fā)，也可散在多發(fā)。注射量過大和(或)術(shù)后不規(guī)范的按摩或外傷等因素可導(dǎo)致PAHG在組織間隙內(nèi)發(fā)生擴(kuò)散和游走。亦有研究發(fā)現(xiàn)[6]，少數(shù)患者PAHG注射后出現(xiàn)纖維結(jié)締組織大量增生、大量炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)及多核異物巨細(xì)胞反應(yīng)，形成局部肉芽腫，形成厚壁多囊腔樣改變，PAHG被分割成數(shù)快大小不一，乳腺外形出現(xiàn)改變，游走進(jìn)入胸大肌內(nèi)的PAHG將會(huì)導(dǎo)致胸大肌炎性反應(yīng)，可形成硬結(jié)和壓痛反應(yīng)。無菌性炎癥病因尚不明確，可能與PAHG與周圍組織的粘連刺激有關(guān)，也可能與術(shù)中損傷，術(shù)后按摩不當(dāng)或創(chuàng)傷引起。

臨床注射PAHG隆乳術(shù)后并發(fā)癥有感染，血腫，乳腺硬結(jié)，形態(tài)異常等各種并發(fā)癥的發(fā)生，各種并發(fā)癥并非單一發(fā)生，而是一種或兩種同時(shí)存在，或以某一種表現(xiàn)為主。本組PAHG隆乳術(shù)并發(fā)癥病例中，6例乳腺PAHG形態(tài)尚可，在雙側(cè)乳腺后間隙內(nèi)呈半球形分布，T2WI呈明亮高信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)，輪廓完整，內(nèi)部信號(hào)均勻一致，其周圍可見完整低信號(hào)包膜包繞。18例主要表現(xiàn)為乳腺包膜破裂，其MR表現(xiàn)為T2WI可見高信號(hào)注射物內(nèi)多發(fā)線條狀低信號(hào)分隔，注射物形態(tài)欠規(guī)則，可彌散分布至皮下，腺體內(nèi)，胸大肌間隙及腋窩下等，形成不規(guī)則形態(tài)的長(zhǎng)T1、T2信號(hào)團(tuán)塊影。11例主要表現(xiàn)為乳腺硬結(jié)，其MR表現(xiàn)皮下、腺體內(nèi)或肌間隙內(nèi)散在多發(fā)的圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，T2WI脂肪抑制序列像為明亮高信號(hào)。7例表現(xiàn)為乳腺形態(tài)異常，不對(duì)稱，其MR表現(xiàn)PAHG分布以及注射量位置不一致，PAHG分散至多處。6例乳腺臨床上有無菌性炎癥，其MR表現(xiàn)為PAHG結(jié)構(gòu)未形成，乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂，模糊，脂肪抑制序列像為腺體內(nèi)散在線條樣或小斑片樣稍高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。

3.3 PAHG隆乳術(shù)后MR檢查的意義和價(jià)值 MRI可清晰顯示PAHG在乳房?jī)?nèi)的大小，位置，層次，分布，形態(tài)以及和周圍組織的關(guān)系。本組所有病例中，PAHG在乳房?jī)?nèi)分布的各種情況均能清晰顯示，在診斷時(shí)不僅能定性，更能提供定量和定位的信息，為臨床整形手術(shù)較為完全地取出PAHG起到了重要的指導(dǎo)作用，與此同時(shí)，MR還能清晰顯示乳房各層次結(jié)構(gòu)，可用與術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，評(píng)價(jià)手術(shù)效果，與臨床觸診及各種臨床癥狀相結(jié)合，能有效的進(jìn)行評(píng)估分析。文獻(xiàn)報(bào)道，MRI的檢出率與準(zhǔn)確率均明顯高于X線，而CT、超聲檢查對(duì)改變輕微的并發(fā)癥假陽性或者假陰性率偏高[7]。MR具有無射線輻射，軟組織分辨率高，多方位成像等優(yōu)點(diǎn)，在乳腺疾病的診斷中顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。乳腺M(fèi)R檢查可提供清楚顯示PAHG注射物的位置及其完整性，游離散在的PAHG分布范圍及其與乳腺各組織之間的關(guān)系等，為臨床醫(yī)生提供直觀有效的影像信息，有助于制定正確的治療方案。

綜上所述，磁共振乳腺成像在注射隆乳術(shù)后的評(píng)估應(yīng)用分析具有重要指導(dǎo)意義，乳腺M(fèi)R優(yōu)于乳腺X線攝影、超聲、CT檢查，是輔助乳腺內(nèi)疾病診斷、術(shù)后隨訪、注射隆乳術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的判斷和處理以及美容糾紛鑒定等重要的檢查手段，乳腺M(fèi)R掃描可以作為首選影像學(xué)檢查，具有重要的術(shù)前指導(dǎo)作用，值得臨床推薦。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

Evaluation and Analysis of Polyacrylamide Hydrogel Injection for Breast Augmentation in MRI

LI Wu-ming, WEN Hua, HUANG Hai-ling,et al．, Department of Medical Imaging, Guangdong No．2Provincial People's Hospital

Objective To investigate the diagnostic value of MRI and its clinical significance in complications of polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentation mammoplasty． Methods The MR imaging and clinical data of 48patients who had breast augmentation with polyacrylamide hydrogel injection were retrospectively reviewed． The location and quality of PAHG in breast were evaluated． Results In 48patients injected with PAHG, 6cases (12breasts) were normal; the cystic walls of implants splited in 18cases (32breasts); 11cases (22breasts) were found scleroma in some part; breast asymmetry occurred in 7cases (14breasts ); 6cases (12breasts) were stiffened． Conclusion Since each complication after breast angmentation with PAHG injection has its own MR features, breast imaging can provide diagnostic information as the first choice and can play an important role in preoperative guidance．

Polyacrylamide Hydrogel; Mammoplasty; Magnetic Resonance Imaging

R445.2；R622.9

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.07

2014-04-20

李武銘