張福春丁寶玉劉新茹

(1.河北省唐山軍分區(qū)干休所，063000；2.中國人民解放軍第225醫(yī)院，063000；3.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，063000)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)治療高齡急性膽囊炎患者圍術(shù)期管理

張福春1丁寶玉2劉新茹3

(1.河北省唐山軍分區(qū)干休所，063000；2.中國人民解放軍第225醫(yī)院，063000；3.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，063000)

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)治療高齡急性膽囊炎患者圍術(shù)期的管理。方法 分析2012-01—2014-05河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流治療86例高齡急性膽囊炎患者，通過圍術(shù)期管理改善臨床癥狀，并對改善療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 86例患者導(dǎo)管置入成功率100%，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)24～48 h腹痛緩解97.67%(84/86)，24 h心率、體溫下降90.70%(78/86)，24～72 h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血白細(xì)胞、膽紅素明顯下降或恢復(fù)正常96.51% (83/86)。術(shù)后導(dǎo)管滑脫3例(3/86，3.49%)，引流液微生物培養(yǎng)陽性率31.40%(27/86)。術(shù)后24例急性膽囊炎患者治愈出院，62例膽囊結(jié)石患者行Ⅱ期LC/ERCP+EST 43例，行開腹膽囊摘除膽總管切開取石術(shù)11例，因高齡帶管出院3例，現(xiàn)仍置管引流，擬行擇期手術(shù)5例。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)對于不宜急診手術(shù)的高齡患者是一種應(yīng)急措施，加強(qiáng)圍術(shù)期管理為其后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)；急性膽囊炎；圍術(shù)期

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous gallbladcler cathetevized drainage，PGCD)是指在超聲或放射線條件下，經(jīng)皮向膽囊穿刺置管引流的技術(shù)[1]。因超聲引導(dǎo)下操作簡單、安全有效，在高齡急性膽囊炎患者臨床治療中得到推廣。特別是隨著我國人口老齡化，70歲以上發(fā)病率為13%～50%，80歲以上發(fā)病率為38%～53%[2]。高齡患者自我感覺遲鈍，機(jī)體免疫功能低下，對感染應(yīng)急反應(yīng)差，腹壁肌肉薄弱，導(dǎo)致其急性膽囊炎病情變化快，發(fā)展迅速，同時(shí)高齡患者多有并存疾病，導(dǎo)致急診麻醉、手術(shù)有極高風(fēng)險(xiǎn)。我科對高齡急性膽囊炎患者先行PGCD，而后再根據(jù)患者情況進(jìn)行擇期手術(shù)，取得了較好效果?，F(xiàn)將PGCD圍術(shù)期管理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-01—2014-05河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科臨床診斷為急性膽囊炎住院患者(年齡＞65歲) 86例，男52例，女34例；年齡65～99歲，平均76.4歲。均經(jīng)腹部CT或超聲診斷為膽囊增大，其中膽囊結(jié)石者62例，合并膽總管結(jié)石9例，合并膽囊窩積液11例。伴有高血壓31例，糖尿病25例，冠心病及心律失常9例，陳舊性心肌梗死8例，慢性阻塞性肺疾病12例，腎功能不全4例，肺癌、子宮內(nèi)膜癌術(shù)后各1例，腦梗死后遺癥9例，同一患者有兩種或兩種以上疾病者32例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前管理 高齡患者疾病多，反應(yīng)差，急性膽囊炎所致腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸不明顯，但應(yīng)高度重視。給予Ⅰ級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，禁食水，必要時(shí)胃腸減壓，抗感染治療。寒戰(zhàn)高熱者給予對癥治療，積極處理并存的疾病，保護(hù)重要臟器功能。胃腸外營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。完善相關(guān)檢查。

1.2.2 術(shù)中管理 將病床推至處置室，患者取仰臥位，右手抱頭，利用超聲(PhiLips)床旁探查定位，探明膽囊形態(tài)、大小以及與周圍臟器及大血管的關(guān)系，術(shù)者根據(jù)定位進(jìn)行消毒，局部浸潤麻醉，利用PTCD引流管(美國cook公司)穿刺腹部皮膚，超聲操作者消毒探頭及固定架，將PTCD針固定，術(shù)者在超聲實(shí)時(shí)探測引導(dǎo)下，一步法穿刺膽囊，送至合適深度抽出穿刺針，送入引流管，引出膽汁后連接壓力延長管及引流袋，用施樂扣固定引流管于腹部皮膚。采集引流液送微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

1.2.3 術(shù)后管理 嚴(yán)密觀察記錄引流液的顏色、性狀和量，繼續(xù)全身抗感染治療，微生物培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。每日應(yīng)用生理鹽水自三通沖洗引流管，保持引流通暢，必要時(shí)加用抗生素沖洗。PGCD置管期間，每周2次更換壓力延長管及引流袋，防止逆行感染?；顒?dòng)期間，囑患者引流管位置低于穿刺點(diǎn)，固定于腰帶處，防止導(dǎo)管滑脫。術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)及肝功能。

2 結(jié)果

本組86例患者導(dǎo)管置入成功率100%。術(shù)后無膽漏、膽道出血，2例患者夜間翻身導(dǎo)管滑脫，1例帶管出院后導(dǎo)管滑脫(3/86，3.49%)；PGCD 24～48 h內(nèi)腹痛緩解84例(84/86，97.67%)；24 h心率、體溫下降78例(78/86，90.70%)；血白細(xì)胞、膽紅素24～72 h明顯下降或恢復(fù)正常83例(83/86，96.51%)。

86例患者引流液微生物培養(yǎng)陽性者27例(27/86，31.40%)，其中大腸埃希菌16例，肺炎克雷伯菌4例，屎腸球菌5例，金黃色葡萄球菌2例。86例患者置管時(shí)間7～246 d。術(shù)后24例急性膽囊炎患者治愈出院，62例膽囊結(jié)石患者43例行Ⅱ期LC/ERCP＋EST取石術(shù)，11例行開腹膽囊摘除膽總管切開取石術(shù)，3例患者好轉(zhuǎn)后家屬因高齡(年齡＞82歲)拒絕進(jìn)一步治療，帶管出院，定期隨診，5例患者現(xiàn)仍置管引流，擬行擇期手術(shù)。

3 討論

急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎癥，80%伴有膽囊結(jié)石，是臨床常見的急腹癥之一[3]。隨著社會的老齡化，高齡患者發(fā)病率明顯升高，因其高齡、合并疾病多病情發(fā)展迅速、危重，易致膽囊壞疽、穿孔。超聲引導(dǎo)下PGCD微創(chuàng)、安全便捷，短時(shí)間內(nèi)使膽道系統(tǒng)減壓，引流膿膽汁，控制感染。引流液微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，使抗生素應(yīng)用更合理有效，膽囊內(nèi)注入抗生素沖洗，較全身抗生素用藥治療具有濃度高、用藥少、起效快、費(fèi)用少等明顯優(yōu)勢[4]。

高齡患者急性膽囊炎經(jīng)超聲引導(dǎo)下PGCD引流其并發(fā)癥發(fā)生率在4%～10%[2]，圍術(shù)期術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分，評估病情，完善心肺、出凝血檢查，彩超探明膽道系統(tǒng)，找出合適進(jìn)針方位，避開周圍組織器官及肝內(nèi)大血管及較大膽管。訓(xùn)練患者平靜呼吸和屏氣技巧。術(shù)中術(shù)者及超聲操作者相互配合，操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富、一步穿刺法是關(guān)鍵。PTCD引流管位于膽囊腔內(nèi)3～6 cm。術(shù)后注意導(dǎo)管管理，保持引流通暢，加上術(shù)后禁食、敏感抗生素應(yīng)用，患者病情很快平穩(wěn)。

急性膽囊炎診斷明確后一般應(yīng)積極手術(shù)治療[5]。超聲引導(dǎo)下PGCD是一種應(yīng)急措施，對于不宜進(jìn)行急診麻醉、剖腹或LC手術(shù)的高齡患者，通過膽囊引流減壓改善膽囊、肝臟和全身狀況，加強(qiáng)圍術(shù)期管理為其后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造了條件。

[1]鄭慶范，張學(xué)文，張丹，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)治療老年急性膽囊炎的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(8)：1775-1776.

[2]劉潯陽.老年人危、急重癥急性膽囊炎通向擇期手術(shù)的橋梁——超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管造瘺術(shù)[J].中國普通外科雜志，2002，11(2)：65.

[3]李偉，張庚.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管引流術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床療效[J].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2013，8(6)：65-67.

[4]黃巖，陳松旺，戴潔，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管治療老年化膿性膽囊炎伴膽囊積液的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11(7)：1298-1300.

[5]楊廷旭，夏銘，苗龍，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療急性膽囊炎的體會[J].中國臨床研究，2014，27(2)：208-209.

2014-06-20)

1005-619X(2014)09-0815-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.030

劉新茹