趙東升

(沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū)，116023)

重視半月板損傷的影像學(xué)檢查與臨床評(píng)價(jià)

趙東升

(沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū)，116023)

半月板損傷是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，有損傷類型多，臨床癥狀不典型的特點(diǎn)。本文對(duì)半月板損傷常見的幾種影像學(xué)檢查方法作出分析，探討了如何將創(chuàng)傷性和退變性半月半損傷的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，旨在提高臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師對(duì)半月板損傷影像學(xué)檢查與臨床評(píng)價(jià)的重視程度，這對(duì)半月板損傷的診斷和治療具有極其重要的價(jià)值。

半月板損傷；影像學(xué)檢查；臨床評(píng)價(jià)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，可發(fā)生在兒童至老年的任何年齡。但對(duì)于絕大部分遭受半月板損傷的患者而言，由于對(duì)該病了解甚少，沒(méi)能夠在最佳治療期得到正確的治療，導(dǎo)致了后期關(guān)節(jié)功能的障礙或長(zhǎng)期遺留疼痛。然而，半月板損傷臨床癥狀不典型，并發(fā)癥較多，因此，確定有無(wú)半月板損傷和損傷的類型及程度對(duì)于臨床上治療方式的選擇至關(guān)重要，而精確影像學(xué)檢查與臨床評(píng)價(jià)就顯得尤為重要了。

1 半月板損傷的影像學(xué)檢查方法

1.1 X線攝片X線平片對(duì)半月板不顯影，所以無(wú)直接診斷意義，但對(duì)于半月板損傷患者，也應(yīng)作為首選常規(guī)檢查項(xiàng)目，攝片主要是為了排除有無(wú)解剖學(xué)變異以及關(guān)節(jié)畸形、骨軟骨游離體、剝脫性骨軟骨炎和可能類似于半月板撕裂的其他膝關(guān)節(jié)紊亂，并了解其并發(fā)癥。拍攝體位包括負(fù)重前后位、屈膝45°后前位、側(cè)位和髕骨切線位，屈膝45°后前位可以提供股骨后髁的有關(guān)信息。關(guān)節(jié)造影，可顯示覆蓋薄層造影劑的軟骨面，發(fā)現(xiàn)表淺的軟骨病變，對(duì)半月板撕裂的診斷陽(yáng)性率大于80%[1]，但屬于有創(chuàng)檢查，有一定的禁忌證，而且只能觀察半月板表面的情況，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

1.2 CT正常的半月板CT表現(xiàn)為周邊密度高，向中心密度呈移行性減低[2]，CT平掃對(duì)半月板撕裂的診斷主要依賴于半月板損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)滑囊液進(jìn)入撕裂部位而顯示線狀或帶狀低密度影，撕裂的半月板發(fā)生移位導(dǎo)致半月板形態(tài)異常，而上述改變應(yīng)在2～4個(gè)連續(xù)層面見到方有診斷意義。但半月板內(nèi)緣較薄，受部分容積效應(yīng)的影響顯示模糊，當(dāng)發(fā)生小損傷時(shí)不易顯示，診斷有一定困難，另外CT對(duì)半月板單純水平撕裂且無(wú)移位時(shí)，診斷也有一定限度。膝關(guān)節(jié)造影后CT掃描，由于半月板撕裂處造影劑的滲入，增加了與正常半月板的密度差，形成高低密度對(duì)比影，圖像更能清晰地顯示撕裂的部位、形態(tài)及數(shù)目，提高了單純CT平掃的準(zhǔn)確性與特異性。但是半月板損傷通常不會(huì)單純發(fā)生，常伴有韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨折、積液、囊腫等，CT對(duì)這些并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)敏感性較低，MRI普及后已逐漸取代CT。

1.3 超聲檢查超聲一般不宜作為首選檢查。半月板損傷后，損傷部位可出現(xiàn)黏液變性、鈣化、撕裂、邊緣磨損、形態(tài)失常、碎片脫落等一系列病理改變，與周圍組織形成明顯的聲學(xué)界面，可被超聲發(fā)現(xiàn)。隨著高頻探頭的應(yīng)用，超聲對(duì)半月板損傷診斷的特異性和敏感性均有提高，作為一種非侵入性檢查，超聲可動(dòng)態(tài)觀察和雙側(cè)對(duì)照檢查，現(xiàn)已比較廣泛地用于半月板損傷及其并發(fā)癥的檢查。但超聲檢查不能對(duì)半月板損傷做出分級(jí)，且對(duì)儀器設(shè)備和操作者的水平及經(jīng)驗(yàn)要求較高診斷的準(zhǔn)確性尚不能令人十分滿意，尚需進(jìn)一步研究提高。

1.4 MRIMRI具有多方位多參數(shù)成像的特點(diǎn)，對(duì)軟組織具有較高的分辨率，正常的半月板由纖維軟骨組成，由于其含有Ⅰ型膠原組織，在MRI的任何序列序列上均呈均勻低信號(hào)，以T2WI加脂肪抑制顯示最佳。半月板損傷引起的變性和撕裂使纖維軟骨游離氫質(zhì)子增加以及關(guān)節(jié)液的滲入，在半月板正常低信號(hào)內(nèi)?？梢姷疆惓Ｐ盘?hào)增高區(qū)。Stoller等，根據(jù)半月板退變和撕裂部所表現(xiàn)的異常信號(hào)的形態(tài)及其與半月板關(guān)節(jié)面的關(guān)系，將半月板退變和損傷分為Ⅰ級(jí)(球狀)、Ⅱ級(jí)(線狀)、Ⅲ級(jí)[3]。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)信號(hào)均不延伸到半月板關(guān)節(jié)面表面，不代表撕裂，病理上屬于早期黏液樣變性，這種變化關(guān)節(jié)鏡見不到，而Ⅲ級(jí)線異常信號(hào)延伸到半月板關(guān)節(jié)面緣或游離緣則代表撕裂。半月板形態(tài)明顯異常(部分缺損、不規(guī)則變薄等)及移位明顯，也應(yīng)考慮半月板損傷。此外急性損傷患者M(jìn)RI還可顯示隱性骨損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷等膝關(guān)節(jié)的其他病變。MRI對(duì)半月板疾病的敏感性和特異性均較高，并具有無(wú)創(chuàng)傷性，其診斷的準(zhǔn)確率達(dá)90%以上[4]，已成為半月板損傷的診斷、隨訪、術(shù)后觀察等行之有效且必不可少的檢查方法。但MRI對(duì)半月板關(guān)節(jié)囊分離型損傷診斷較困難。

2 半月板損傷的影像學(xué)評(píng)價(jià)

2.1 創(chuàng)傷性半月板損傷的影像學(xué)評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查的目的主要是確定半月板是否存在損傷及損傷的部位、類型、程度、合并癥等，而這些影像學(xué)資料通常是臨床上采取何種治療方式的重要參考信息。創(chuàng)傷性半月?lián)p傷多為急性外傷，膝關(guān)節(jié)屈曲伴旋轉(zhuǎn)活動(dòng)是造成半月板損傷的主要原因，常見于青年人，如運(yùn)動(dòng)員、戰(zhàn)士、搬運(yùn)工人等。常見臨床表現(xiàn)：①外傷史。②膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、絞索、活動(dòng)受限。③關(guān)節(jié)間隙或半月板部位有明確的壓痛、McMurray試驗(yàn)和Apley研磨試驗(yàn)陽(yáng)性等。臨床醫(yī)師可根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和進(jìn)行物理檢查后，在急性期24 h內(nèi)可首選攝取膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR片，主要是排除骨折等并發(fā)癥。急性膝關(guān)節(jié)損傷的病人，由于多伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，物理檢查較難。由于高頻彩超在廣大基層醫(yī)院的普及，可將其作為一種初篩檢查方法[5]，可以清楚顯示損傷的半月板的聲像圖差異以及存在的部位和范圍，對(duì)半月板撕裂確診率較高，尤其對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液的患者半月板損傷的超聲影像較為清晰診斷率可有所提高。但超聲檢查較難具體確定其損傷類型，操作者的技術(shù)水平和儀器設(shè)備的情況使檢查結(jié)果存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率；MRI對(duì)半月板急性損傷的診斷具有明顯特異性，它通過(guò)半月板內(nèi)出現(xiàn)異常高信號(hào)和半月板形態(tài)的異常，不但能對(duì)半月板撕裂、碎裂，即Ⅲ級(jí)半月板損傷做出較準(zhǔn)確診斷，還能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡不能發(fā)現(xiàn)的急性半月板挫傷引起的半月板變性，即Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)半月板損傷。對(duì)與半月板撕裂MRI能較精確地判定其撕裂部位(在外周部分、內(nèi)緣或是兩者之間)、形態(tài)(水平撕裂、垂直撕裂、放射狀撕裂、桶柄狀裂等)、長(zhǎng)度及撕裂的半月板組織移位情況，并能對(duì)關(guān)節(jié)鏡檢查的盲點(diǎn)部位(兩側(cè)半月板前角、內(nèi)側(cè)半月板后角的最內(nèi)側(cè)部分、兩側(cè)半月板的下表面)給予較清晰的顯示。MRI還能結(jié)合關(guān)節(jié)鏡對(duì)半月板損傷的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，所謂不穩(wěn)定性損傷是指損傷的半月板或碎片通過(guò)探針探查可移位至股脛關(guān)節(jié)內(nèi)，而未見這種改變則為穩(wěn)定性損傷。正確識(shí)別創(chuàng)傷性半月板的損傷類型的意義在于，當(dāng)半月板損傷表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)信號(hào)、損傷后移位或與關(guān)節(jié)囊分離等半月板不穩(wěn)定時(shí)均應(yīng)考慮性關(guān)節(jié)鏡探查及相應(yīng)手術(shù)，如半月板修整、縫合、部分切除或全切除[6]，而Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)損傷臨床上常采取保守治療。對(duì)于半月板撕裂MRI此外急性損傷患者M(jìn)RI還可顯示隱性骨損傷(骨挫傷、隱匿性骨折關(guān)節(jié)或骨軟骨骨折)、韌帶損傷、滑膜損傷、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織淤血等膝關(guān)節(jié)的其他病變，避免漏診誤診，一旦MRI證實(shí)患者的癥狀是由于關(guān)節(jié)外的原因(如骨挫傷)引起時(shí)，還可避免進(jìn)行不必要的關(guān)節(jié)鏡檢查，這對(duì)于臨床治療也是十分重要的。

2.2 退變性半月板損傷的影像學(xué)評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查的目的主要是確定半月板損傷的類型和程度，為臨床治療提供可靠的影像學(xué)資料參考。區(qū)別于膝關(guān)節(jié)退變伴半月板損傷，單就半月板退變而言，除了生理性退變，急性半月板損傷和膝關(guān)節(jié)其他損傷的遷延不愈、長(zhǎng)期慢性進(jìn)行性損傷和慢性炎癥等均可引起原發(fā)和繼發(fā)半月板退變，所以筆者認(rèn)為半月板單純退變、硬結(jié)變性、半月板磨損、半月板破裂、半月板脫位、退變性囊腫等，均應(yīng)視為退變性半月板損傷。由于病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)短不一，且多伴有膝關(guān)節(jié)的其他病變，所以檢查時(shí)支持半月板損傷的關(guān)節(jié)彈響、絞索、McMurray征和Apley征等不典型，患者主要癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛或腫脹和關(guān)節(jié)間隙壓痛。常規(guī)的DR攝片應(yīng)為首選檢查方法。X線平片對(duì)半月板退變性損傷無(wú)直接診斷價(jià)值，但可提供一些有價(jià)值的信息：①部分板硬結(jié)變性患者片中可見半月板陰影，脛骨平臺(tái)骨質(zhì)增生邊緣有骨質(zhì)增生[7]。②部分患者可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鈣化性關(guān)節(jié)游離體，此征象可為退變性半月板損傷的合并癥，但亦可由關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥或腫瘤產(chǎn)生。③對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)半月板的生理性退變，多數(shù)平片可顯示膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性改變。超聲檢查能對(duì)慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性滑膜炎并有關(guān)節(jié)腔積液患者的半月板退變情況作出大致評(píng)價(jià)。另外，超聲檢查能對(duì)損傷合并半月板囊腫診斷率較高。MRI檢查能對(duì)退變性半月板損傷作出較準(zhǔn)確的診斷：①Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)信號(hào)病理改變是黏液變性、瘢痕、半月板鈣化，表明半月板可能為退變、隱性層裂或硬結(jié)變性，而前兩種情況關(guān)節(jié)鏡可出現(xiàn)漏診。②Ⅲ級(jí)信號(hào)表明半月板破裂或撕裂，退變性半月板撕裂多發(fā)生在內(nèi)側(cè)且水平裂多見。③MRI可顯示退變半月板形態(tài)改變?nèi)缱儽?、部分缺如、輪廓不?guī)則等，大致評(píng)價(jià)半月板磨損程度。半月板和側(cè)副韌帶退變可使半月板滑膜緣與側(cè)副韌帶粘連增厚MRI也可顯示。半月板退變可導(dǎo)致半月板脫位，MRI檢查對(duì)半月板脫位敏感性很高，冠狀位體部中央層面測(cè)量半月板周緣距脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面邊緣最大距離3 mm，則為半月板脫位，應(yīng)診斷為不穩(wěn)定損傷[8]。④半月板囊腫包括為半月板內(nèi)、半月板旁和滑膜囊腫，MRI是半月板囊腫的重要檢查方法，能準(zhǔn)確診斷并明確囊腫大小及與半月板的關(guān)系，應(yīng)作為常規(guī)術(shù)前檢查[9]。⑤對(duì)合并骨性關(guān)節(jié)炎和滑膜炎的患者M(jìn)RI還可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液并能判定關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的病損程度。⑥治愈的撕裂單從信號(hào)強(qiáng)度上與急性撕裂無(wú)法區(qū)分，但膝關(guān)節(jié)MR膝關(guān)節(jié)造影可檢查半月板修復(fù)后的再撕裂[10]。

3 展望

半月板損傷包括半月板挫傷、半月板撕裂、半月板退變、半月板關(guān)節(jié)囊分離、半月板囊腫等，而不同的人群因其年齡、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度等的不同，亦可產(chǎn)生不同類型的半月板損傷。人們對(duì)影像學(xué)診斷半月板病變的能力已經(jīng)進(jìn)行了廣泛研究，影像學(xué)檢查是評(píng)價(jià)半月板損傷的重要手段，但應(yīng)根據(jù)具體情況結(jié)合關(guān)節(jié)鏡診斷，亦不能忽視患者病史、損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)及體格檢查。對(duì)于影像科醫(yī)師而言，不但需要對(duì)其急性撕裂、半月板修復(fù)、退變性損傷、自然轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥等影像表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)研究，以協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，更要重視和加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并多與臨床醫(yī)師共同探討。

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2014-03-12)

1005-619X(2014)06-0574-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.063