李子孝，王伊龍,2，趙性泉，王春雪，王擁軍

衛(wèi)生政策的決策和干預(yù)措施絕大部分關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的花費(fèi)、可及性和質(zhì)量這3個結(jié)構(gòu)的一個或多個方面[1]。醫(yī)療花費(fèi)和可及性在世界范圍內(nèi)仍舊是一個棘手的問題[2-3]。在過去的10年間，地區(qū)、國家、國際組織等不同層面的醫(yī)療服務(wù)研究者、政策的制定者致力于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、報(bào)告和改進(jìn)，以期改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并優(yōu)化醫(yī)療支出[4-9]。

卒中作為全球范圍內(nèi)前三位的致死性疾病之一和最主要的致殘性疾病，給包括中國在內(nèi)的世界各國帶來沉重的醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)[10-14]。監(jiān)測、評價(jià)和改進(jìn)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為改善卒中患者醫(yī)療服務(wù)和預(yù)后的重要方式之一[15-17]。醫(yī)療服務(wù)評估的基礎(chǔ)分析框架為“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”[18-19]，對一種醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)的最直接的途徑就是對這種服務(wù)的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。其他兩種較為間接的評價(jià)方法：一個是對“結(jié)構(gòu)”的評價(jià)，另一個是對“結(jié)局”的評價(jià)。本文將就卒中醫(yī)療服務(wù)的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”評價(jià)的發(fā)展進(jìn)行綜述，以期闡述卒中在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)領(lǐng)域的進(jìn)展。

1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評估框架——“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”

1.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的概念 不同的機(jī)構(gòu)或組織之間的概念有所差異，目前具有代表性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念有3個：一是美國技術(shù)評估辦公室（Office of Technology Assessment，OTA）于1988年提出的：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指利用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，在現(xiàn)有條件下，在醫(yī)療服務(wù)過程中增加患者期望結(jié)果和減少非期望結(jié)果的程度[20]；二是Donabedian[21]在1988年提出的：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指利用合理的方法實(shí)現(xiàn)期望目標(biāo)（恢復(fù)患者身心健康和令人滿意）的能力；三是美國國家醫(yī)學(xué)會對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的定義：在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對個人和社會提供衛(wèi)生服務(wù)時，所能夠達(dá)到的盡可能理想的健康產(chǎn)出的程度[22]。這三個概念雖然表述不同，但都準(zhǔn)確反映了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念的關(guān)鍵，即：醫(yī)療服務(wù)從“提供者導(dǎo)向”（provider orientation）向“患者導(dǎo)向”（patient orientation）的轉(zhuǎn)變；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就是醫(yī)療服務(wù)在恢復(fù)患者身心健康和令患者滿意方面所達(dá)到的程度[23]。

1.2 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估框架 Donabedian[18]于1966年提出了醫(yī)療服務(wù)的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”的分析框架，成為醫(yī)療服務(wù)評估的理論基礎(chǔ)，被廣泛應(yīng)用于評估不同專業(yè)和疾病的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的活動[7，24-25]。

結(jié)構(gòu)的概念包括提供醫(yī)療服務(wù)所需要的人力、物力和財(cái)力資源，以及適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)設(shè)計(jì)。在醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)方面包括專業(yè)人員的數(shù)量、分布和資格以及醫(yī)院及其他機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、裝備和地區(qū)分布。還包括為健康服務(wù)融資和提供健康服務(wù)的正式和非正式的組織方式，比如健康保險(xiǎn)也是結(jié)構(gòu)的一個方面，同時醫(yī)師們是以個體還是團(tuán)隊(duì)的方式開展醫(yī)療活動也是結(jié)構(gòu)的一個方面。良好的結(jié)構(gòu)還包括為監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和根據(jù)情況采取行動而精心設(shè)計(jì)的機(jī)制[19]。

結(jié)構(gòu)的基本特征是它具有相對的穩(wěn)定性，它的作用是生成服務(wù)，并影響提供醫(yī)療服務(wù)的種類。結(jié)構(gòu)在評價(jià)醫(yī)療服務(wù)具有相對的遲鈍性。作為服務(wù)質(zhì)量的一種間接測量方法，結(jié)構(gòu)的作用取決于它對服務(wù)影響的性質(zhì)。當(dāng)存在被認(rèn)為有利于服務(wù)質(zhì)量的結(jié)構(gòu)特征時，則被視為是良好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的間接證據(jù)[19]。

過程包括從患者接受醫(yī)療服務(wù)診治到康復(fù)之間的一系列步驟。在這一系列步驟中，結(jié)構(gòu)資源被轉(zhuǎn)化根據(jù)患者診斷和治療需要所提供的服務(wù)，以期達(dá)到預(yù)定的良好的結(jié)局。

結(jié)局指的是由于先前的健康服務(wù)導(dǎo)致的一個患者目前和未來的健康狀態(tài)的變化。基于一個相當(dāng)寬泛的健康定義，除了通常強(qiáng)調(diào)的身體和生理方面的表現(xiàn)，還有社會和心理功能的改善，患者的滿意度，患者所獲得的與健康有關(guān)的知識和與健康相關(guān)的行為的變化[19]。

2 卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)

首先，需要建立和完善卒中醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)體系，這是開展卒中醫(yī)療服務(wù)評價(jià)的基礎(chǔ)。

過去的10余年間，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）已經(jīng)采取了大量的努力去開發(fā)和完善適用于不同認(rèn)證和評價(jià)組織通用的卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)[26-28]。

在卒中方面，目前開發(fā)的心血管病質(zhì)量監(jiān)測和評價(jià)指標(biāo)最為綜合性框架是來自ACC/AHA質(zhì)量評價(jià)任務(wù)工作組的報(bào)告[26，28]。將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)分為四大類：醫(yī)療服務(wù)過程、硬件設(shè)施、結(jié)局和效能測量[26]。醫(yī)療服務(wù)過程評價(jià)在于闡述傳遞醫(yī)療保健這個復(fù)雜的過程并且描述和醫(yī)療保健傳遞相關(guān)的特定行動，是心腦血管病已認(rèn)可的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)。硬件設(shè)施評價(jià)主要集中在醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源特點(diǎn)，包括機(jī)構(gòu)面積（醫(yī)院的大?。?、系統(tǒng)資源（卒中單元、卒中相關(guān)的醫(yī)療保健策略、專家資源）和系統(tǒng)特點(diǎn)（健康教育情況、質(zhì)量改進(jìn)參與者）。結(jié)局評價(jià)集中于醫(yī)療服務(wù)的最后結(jié)果或患者和人群衛(wèi)生健康保健過程的效果。結(jié)局評價(jià)指標(biāo)應(yīng)該體現(xiàn)以“患者為導(dǎo)向”或“患者為中心”，包括死亡、致殘、復(fù)發(fā)、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量等[26]。由于卒中可以導(dǎo)致終生嚴(yán)重的殘疾，因此結(jié)局評價(jià)指標(biāo)應(yīng)該反映長期的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。效能評價(jià)設(shè)計(jì)用于整合消耗的醫(yī)療資源和結(jié)局。盡管在產(chǎn)生更為有效率的和公平的醫(yī)療保健系統(tǒng)方面具有它們潛在的價(jià)值，但目前基于效能的評價(jià)甚少立我國的缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了有益的探索[33]。[29]。

在20 03年，聯(lián)合委員會（T he Joi nt Commission，TJC）與AHA/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）合作開始開發(fā)基于腦發(fā)作聯(lián)合會和其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦的初級卒中中心認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)體系[30-31]。由于大部分經(jīng)過TJC認(rèn)證的初級卒中中心也參與跟著指南走——卒中項(xiàng)目（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）或疾病預(yù)防和控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）Paul Coverdell美國國家急性卒中登記數(shù)據(jù)庫，因此這個認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)也擴(kuò)展至這2個項(xiàng)目。卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測評價(jià)共識專家組由來自TJC、AHA/ASA和CDC的代表組成調(diào)整數(shù)據(jù)單元的定義和開發(fā)抽取來自3個監(jiān)測評價(jià)組套數(shù)據(jù)的共同準(zhǔn)則。達(dá)成了10個統(tǒng)一的腦血管病醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)（2009年12月）[6]。這10個評價(jià)指標(biāo)局限于應(yīng)用于卒中急性期住院醫(yī)療的過程評價(jià)并且絕大部分與缺血性卒中患者相關(guān)。顯然，這套質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)并沒有包括其他一些有價(jià)值的臨床干預(yù)手段，在卒中醫(yī)療保健中具有重大證據(jù)支持作用的數(shù)個干預(yù)措施（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、高血壓控制、卒中單元的應(yīng)用）對卒中急性期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)和定義產(chǎn)生挑戰(zhàn)，因此沒有包括在內(nèi)。國家質(zhì)量委員會（National Quality Forum，NQF）作為一個獨(dú)立的質(zhì)量監(jiān)測仲裁者扮演著重要的角色，2007年醫(yī)療保險(xiǎn)和救助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）發(fā)起的對腦血管病質(zhì)量監(jiān)測評價(jià)呼吁并將10個質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)提交至NQF。2008年7月，NQF簽署了其中的8項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)[6]。國內(nèi)周永等[32]采用Delphi法初步篩選了缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為建

3 卒中的結(jié)構(gòu)評價(jià)、改進(jìn)和對過程和結(jié)局的影響

卒中的良好結(jié)構(gòu)包括提供卒中醫(yī)療服務(wù)的軟硬件資源和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測和改進(jìn)的系統(tǒng)資源?；谧渲袉卧?、初級卒中中心和高級卒中中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)軟硬件資源的配置[34-37]，以提供符合相應(yīng)卒中結(jié)構(gòu)建設(shè)或認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的軟硬件配置?；诘怯?、認(rèn)證、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的系統(tǒng)資源[38]，這些結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)的改進(jìn)均可提高卒中的過程醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)和改善卒中患者的結(jié)局。

首先，通過建立卒中登記研究可以改善卒中患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以美國Paul Coverdell國家急性卒中登記數(shù)據(jù)庫為例，共采用4種登記模型，包括喬治亞州、伊利諾伊州、馬薩諸塞州和北卡羅來納州的多家醫(yī)院參加。該項(xiàng)目建立了一個全國性的數(shù)據(jù)共享平臺，所有成員單位都可以將自己醫(yī)院有關(guān)卒中的數(shù)據(jù)共享到全國中心。George等[39-42]對2005-2007年期間來自195家醫(yī)院56 969例卒中患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析之后，發(fā)現(xiàn)通過這個數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，其成員單位的卒中治療和二級預(yù)防關(guān)鍵指標(biāo)，比如抗血小板、康復(fù)、深靜脈血栓預(yù)防等水平都得到提高。來自加拿大國家卒中網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)也支持了這一系統(tǒng)[43-46]。

其次，通過卒中認(rèn)證、組織化的卒中醫(yī)療模式可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局指標(biāo)的改善。

在改善過程服務(wù)方面，就診于通過TJC認(rèn)證的初級卒中中心認(rèn)證的醫(yī)院的患者與未認(rèn)證的醫(yī)院相比更可能給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療[47]，在調(diào)整患者和醫(yī)院水平的變量后仍有意義[48-49]。同時這種影響是具有持續(xù)性的，來自美國伊利諾伊州醫(yī)院協(xié)會數(shù)據(jù)（Illinois Hospital Association CompData，IHA CompData）對比未認(rèn)證的初級卒中中心，認(rèn)證前的1年之前，認(rèn)證前的1年內(nèi)，認(rèn)證后的1年內(nèi)，認(rèn)證后的1年后，rt-PA溶栓率逐步提高，分別為0.9%、1.4%、3.2%、4.3%、6.5%。rt-PA溶栓率與初級卒中中心認(rèn)證過程密切相關(guān)，從準(zhǔn)備認(rèn)證的早期階段到后續(xù)的維持階段得到提高[50]。

在改善結(jié)局指標(biāo)方面，經(jīng)過TJC認(rèn)證的初級卒中中心的醫(yī)院具有高的醫(yī)療服務(wù)水平使卒中患者30 d風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化死亡率降低[51]。經(jīng)過其他認(rèn)證的初級卒中中心也有類似的結(jié)果，比如紐約州立認(rèn)證［參考腦發(fā)作聯(lián)盟（Brain Attack Coalition，BAC）的標(biāo)準(zhǔn)］的卒中中心醫(yī)院給予溶栓治療率高和具有相對低的30 d全因死亡率，通過工具變量分析，就診于認(rèn)證的卒中中心的患者調(diào)整后的30 d全因死亡率絕對風(fēng)險(xiǎn)降低2.5%[47]。來自芬蘭1999-2006年全國的觀察性卒中登記數(shù)據(jù)庫，將全國醫(yī)院根據(jù)BAC的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為高級卒中中心、初級卒中中心或者普通醫(yī)院，納入333家醫(yī)院61 685例連續(xù)的缺血性卒中患者[52]。與就診于普通醫(yī)院相比，在卒中中心診治的患者在1年死亡率和需要機(jī)構(gòu)護(hù)理的比例低。隨訪9年過程中，就診于卒中中心患者的病死率低，中位生存時間提高1年。同時，卒中單元和其他組織化醫(yī)療服務(wù)可使不同患病年齡組、不同卒中亞型的患者獲益，在調(diào)整卒中嚴(yán)重性后仍可獲益[53-55]。提示實(shí)施和建立基于BAC推薦的卒中醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)有助于改進(jìn)卒中患者的預(yù)后。當(dāng)然，研究提示通過TJC初級卒中中心認(rèn)證的醫(yī)院甚至在項(xiàng)目啟動前比未認(rèn)證的醫(yī)院有更好的患者預(yù)后[56]。提示通過橫斷面研究評價(jià)卒中中心認(rèn)證效果需要考慮這些認(rèn)證前存在的差異。

在英國，進(jìn)行前瞻性的隊(duì)列研究評價(jià)卒中醫(yī)療服務(wù)組織架構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)過程和調(diào)整患者基本特征后的發(fā)病后30 d全因死亡率之間的關(guān)系[25]?？偣布{入106家收治急性缺血性卒中患者的醫(yī)院，并加入到卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的國家核查計(jì)劃和2010年卒中核查監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院。從2010年4月～2011年12月共登記了36 197例收住院的急性缺血性卒中患者。醫(yī)療服務(wù)過程包括對患者的評價(jià)、干預(yù)和治療措施。采用了6項(xiàng)卒中醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，并綜合形成一個總體的醫(yī)療質(zhì)量評分。收治于高的醫(yī)療服務(wù)組織架構(gòu)評分醫(yī)院的患者更可能獲得5項(xiàng)或6項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。其中的3項(xiàng)與降低死亡率相關(guān)，包括2項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)包（收住院后24 h內(nèi)卒中專業(yè)醫(yī)師的會診，營養(yǎng)篩查和正式的吞咽功能評價(jià)）和抗栓治療和72 h內(nèi)充分的液體和營養(yǎng)支持。獲得5項(xiàng)或6項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)措施的患者與0～4項(xiàng)相比具有低的死亡率。收治于更高水平醫(yī)療服務(wù)組織架構(gòu)的患者更可能獲得收到核查的高水平急性卒中醫(yī)療服務(wù)措施。經(jīng)過調(diào)整患者的特征和可控制的選擇偏倚后，這些獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的患者的卒中后30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。

最后，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式可明顯改善卒中患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。里程牌式的改進(jìn)項(xiàng)目是美國GWTG-Stroke，它由AHA/ASA發(fā)起，在2001年美國8個州開始進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，2003年4月開始對全美任何一家醫(yī)院開放研究。評價(jià)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過程指標(biāo)的改善率和住院期間的臨床結(jié)局。從2003年4月至2009年8月總共1419家醫(yī)院自愿參與GWTG-Stroke項(xiàng)目，并且已收集超過百萬的卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者的數(shù)據(jù)。因?yàn)槿虢M患者樣本量大、全國范圍、持續(xù)時間長并且是前瞻性地收集醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，GWTG-Stroke項(xiàng)目提供了一個獨(dú)有的平臺去分析目前美國卒中和短暫性腦缺血發(fā)作住院患者的特征、治療、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)和在院期間的結(jié)局。GWTG-Stroke項(xiàng)目作為全美綜合的卒中和TIA國家登記研究有力地提供了美國國家層面的監(jiān)測、支持創(chuàng)新性的研究和致力于縮小卒中/TIA臨床指南和臨床實(shí)踐之間的鴻溝。自這項(xiàng)措施實(shí)施以來，卒中關(guān)鍵績效指標(biāo)發(fā)病2 h入院患者的溶栓率從20%上升至70%，心房顫動患者使用華法林率為98%，他汀使用率88%，戒煙率為100%。這些過程指標(biāo)的改善使美國5年來腦血管病住院死亡率降低20%[57-63]。

我國在“十五”“十一五”期間，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭、聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院等多家醫(yī)院組建并成立了中國第一家國際標(biāo)準(zhǔn)化卒中單元，啟動了國內(nèi)卒中單元的研究和臨床實(shí)踐[64-66]。在“十一五”期間建立了以“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測”為目的的國家登記系統(tǒng)——中國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）項(xiàng)目，通過對14 d內(nèi)的新發(fā)急性腦血管病事件（主要包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作）進(jìn)行連續(xù)的前瞻性全國范圍多中心登記，并進(jìn)行長周期隨訪，分析循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐之間的差距，監(jiān)測我國住院卒中患者的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀和患者預(yù)后[67-71]。

在“十二五”期間，已啟動腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究，以期建立適合中國國情的卒中醫(yī)療管理評估的核心指標(biāo)體系和持續(xù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、改進(jìn)登記模式。規(guī)范和提高我國急性腦血管病的整體診治水平，降低致死、致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。與衛(wèi)生部卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心及國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)委員會密切合作，建立中國卒中中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，將進(jìn)一步充實(shí)基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)理論框架的卒中醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

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【點(diǎn)睛】

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)是醫(yī)療服務(wù)在不同級別醫(yī)院、不同地區(qū)實(shí)現(xiàn)均質(zhì)化的重要方式，通過卒中醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局的系統(tǒng)評價(jià)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)亟待解決的短板和瓶頸，促進(jìn)醫(yī)療資源配置，規(guī)范和提高卒中醫(yī)療服務(wù)水平。