孫金孝 陸繼強(qiáng) 呂靜云 王小娟

(江蘇省太湖干部療養(yǎng)院超聲科，214000)

二維及彩色多普勒超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值探討

孫金孝 陸繼強(qiáng) 呂靜云 王小娟

(江蘇省太湖干部療養(yǎng)院超聲科，214000)

目的探討甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要超聲表現(xiàn)及少見的超聲特征的價值。方法選擇2009-01—2013-12我院82例甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大的患者，詳細(xì)掃描頸部各個區(qū)域，按頸部外科分區(qū)詳細(xì)記錄淋巴結(jié)發(fā)生的部位及超聲影像特點(diǎn)，將頸部淋巴結(jié)術(shù)前超聲結(jié)果與術(shù)后病理比較并探討其臨床價值。結(jié)果病理證實(shí)：82例患者中有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)386枚。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)主要分布在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)，轉(zhuǎn)移率分別為18.1%、72.2%、78.9%、83.6%，縱橫比小于2，87.8%淋巴節(jié)正常門部結(jié)構(gòu)消失，26.8%淋巴節(jié)內(nèi)部可見細(xì)沙粒樣鈣化，9.8%淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性變，46.3%淋巴節(jié)可見周邊型血流信號。結(jié)論二維及彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較高，對臨床制定治療方案具有十分重要的意義，可作為術(shù)前的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。

超聲檢查；多普勒；彩色；甲狀腺腫瘤；頸部；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在臨床實(shí)踐中，甲狀腺癌患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對判斷病理分期、決定手術(shù)方案有著重要的意義。據(jù)文獻(xiàn)報道[1]，甲狀腺癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較早，其中以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素之一，所以，盡早發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以為患者預(yù)后方面提供重要幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009-01—2013-12就診于我院的82例甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大的患者，均經(jīng)病理確診。男35例，女47例；年齡20～65歲，中位年齡45歲，術(shù)前均未作任何治療。所有患者術(shù)前均做甲狀腺及頸部超聲檢查，均經(jīng)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)清掃。

1.2 檢查方法采用飛利浦HD11，GE LOGIQ7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5～13 MHz。患者仰臥位，枕頭置于肩部，盡量伸頸，充分暴露甲狀腺及雙側(cè)頸部，觀察淋巴結(jié)發(fā)生的部位、邊界、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲、有無鈣化、有無囊性變等。然后用彩色多普勒顯像觀察淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊的血流及分布情況，對以上結(jié)果，均詳細(xì)記錄。我們在淋巴結(jié)最大切面上測量橫徑、縱徑，將長徑＞1.0 cm、橫徑＞0.6 cm的淋巴結(jié)規(guī)定為腫大淋巴結(jié)(其中Ⅵ短徑≥0.5 cm)。

1.3 頸部淋巴結(jié)分區(qū)根據(jù)1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)會制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法，Ⅰ區(qū)(levelⅠ)包括頜下區(qū)及頦下區(qū)淋巴結(jié)，Ⅱ區(qū)(levelⅡ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)，該區(qū)淋巴結(jié)常是喉癌轉(zhuǎn)移首發(fā)部位，Ⅲ區(qū)(levelⅢ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)，Ⅳ區(qū)(levelⅣ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)，Ⅴ區(qū)(levelⅤ)包括副神經(jīng)淋巴鏈及鎖骨上淋巴結(jié)，Ⅵ區(qū)(levelⅥ)為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，Ⅶ區(qū)(levelⅦ)為上縱隔淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移二維及彩色多普勒超聲的一些特征。①分布：82例患者根據(jù)腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域發(fā)生率從低到高排列依次為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)，轉(zhuǎn)移率分別為18.1%、72.2%、78.9%、83.6%。②數(shù)目：82例患者均伴有同側(cè)多個腫大的淋巴結(jié)，12例伴對側(cè)腫大淋巴結(jié)。③大?。毫馨徒Y(jié)最長徑1.0～2.5 cm，橫徑0.6～1.5 cm。④正常淋巴門部結(jié)構(gòu)消失：82例患者中72例(87.8%)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為淋巴門消失，回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)紊亂。⑤形態(tài)：82例患者中78例腫大淋巴結(jié)形態(tài)為圓形、橢圓形。⑥邊界：腫大的淋巴結(jié)邊界趨向銳利邊界。⑦回聲：82例腫大淋巴結(jié)中有75例淋巴結(jié)內(nèi)部回聲增強(qiáng)，且分布不均，其余腫大淋巴結(jié)呈低回聲。⑧囊性變：有8例(9.8%)腫大淋巴結(jié)內(nèi)可見不規(guī)則囊性變，部分乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)部有時可見囊性變，囊性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的聲像圖特征表現(xiàn)為較厚囊壁，內(nèi)部分隔或點(diǎn)狀鈣化。⑨鈣化：82例患者中有22例(26.8%)腫大淋巴結(jié)內(nèi)部可見細(xì)沙粒樣鈣化，病理確診為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑩血流：82例患者其中有38例(46.3%)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布以周邊型為主，而且血管粗細(xì)不均且走行紊亂。

3 討論

隨著一些影像設(shè)備的發(fā)展及一些新技術(shù)的出現(xiàn)，甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)率越來越高[2]，甲狀腺癌患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對判斷臨床分期、預(yù)后評估及治療方案決定都有著重要的臨床意義。分析本組資料，雖然超聲定性頸部淋巴結(jié)腫大非常困難，但是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，二維及彩色多普勒超聲表現(xiàn)有一定特征。超聲在甲狀腺頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷時，細(xì)沙粒樣微小鈣化被認(rèn)為是最可靠的診斷依據(jù)[3]，本組有22例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可見細(xì)沙粒樣鈣化，約占26.8%，且細(xì)沙粒樣鈣化一般分布于甲狀腺邊緣部位，其他的惡性腫瘤很少發(fā)生鈣化，如果甲狀腺癌原發(fā)灶內(nèi)有細(xì)沙粒樣鈣化，其頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)往往可見發(fā)現(xiàn)細(xì)沙粒樣的鈣化。實(shí)際工作中，應(yīng)該與其他的病變進(jìn)行區(qū)別，淋巴結(jié)核內(nèi)部常?？梢娾}化，淋巴結(jié)核內(nèi)的鈣化特征超聲表現(xiàn)為粗大鈣化，并且鈣化灶分布比較集中，后方聲影明顯[4]。另外，在食管、胃、結(jié)腸等消化道惡性腫瘤中，頸部淋巴結(jié)也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)亦可出現(xiàn)微小鈣化灶，與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常相似，難以區(qū)分，然而食管、胃、結(jié)腸等消化道惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常分布在下頸部(Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū))，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可同時位于中上頸部，也可以發(fā)生在對側(cè)，有重要的鑒別意義，必要時可做穿刺活檢。有文獻(xiàn)報道，甲狀腺癌的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)二維超聲圖像常?？梢娔易儾∽僛5]，本組中有8例頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中可見囊變變性壞死，約占9.8%，部分內(nèi)部呈不規(guī)則局灶性壞死，部分結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)全部壞死囊性變，此時應(yīng)與甲狀腺囊腫相區(qū)別，囊腫一般壁較薄光滑，而甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)囊壁厚壁不均，囊壁亦可見出現(xiàn)微小鈣化灶。在食管、鼻咽、口咽的惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)有時也可見囊變壞死，應(yīng)與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的囊性壞死相區(qū)別。有文獻(xiàn)報道[6]，甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移好發(fā)的部位為Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ，與我們的研究結(jié)果高度相似。另外，頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊緣一般光滑銳利，此特點(diǎn)與原發(fā)灶有很大的不同，如轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)經(jīng)過放化療邊緣也可出現(xiàn)模糊不清。頸部淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)分布不均高回聲，也是很有診斷意義的超聲表現(xiàn)。甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彩色多普勒的特征性改變就是周邊型血流豐富[7]，82例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)有38例周邊血流豐富，這可能與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)新生血管較多有關(guān)，周邊血流豐富為診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供重要參考。

綜上所述，我們認(rèn)為二維及彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較可靠指標(biāo)為：①細(xì)沙樣微小鈣化。②邊界銳利。③局部高回聲改變。④腫大淋巴結(jié)分布與敏感區(qū)域。⑤周邊血流豐富。⑥部分或全部囊性壞死等，鑒別甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，應(yīng)綜合分析頸部淋巴結(jié)的二維和彩色多普勒超聲表現(xiàn)及淋巴結(jié)的分布位置等，以提高二維及彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師的手術(shù)方式提供有價值的參考。

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2014-03-19)

1005-619X(2014)06-0525-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.030

王小娟