劉翠蘭 劉華 閆志云

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，亦是影響糖尿病患者長期預(yù)后的主要因素，成為糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病已逐漸成為目前面臨的最主要問題，特別是一旦累及腎臟，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則腎臟病變往往不可逆轉(zhuǎn)，最終進(jìn)入終末期腎衰竭(ESRD)。有資料顯示，不管是1型還是2型糖尿病，出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥者有30% ～40%［1］。目前，DN已成為歐美發(fā)達(dá)國家ESRD的首要原因。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，我國糖尿病和DN的發(fā)病率也呈上升趨勢，我國成人糖尿病的患病率已達(dá)總?cè)丝诘?.2%，終末期腎病患者中DN所占比例達(dá)到13.3%，透析治療的DN患者5年生存率僅為50%，預(yù)后極為不良［1］。糖尿病腎病是導(dǎo)致慢性腎衰竭尿毒癥的主要原因之一，糖尿病終末期腎病(DN ESRD)患者進(jìn)入透析治療人數(shù)呈逐年增加，有超過慢性腎小球腎炎引起的終末期腎臟病的趨勢。糖尿病主要并發(fā)癥為微血管病變，且DN多伴有高血壓，多數(shù)患者表現(xiàn)為嚴(yán)重高血壓而且降壓效果不佳，甚至合并頑固性高血壓(resistant hypertension，RH)［2］，尋求適合糖尿病腎病終末期腎臟病合并頑固性高血壓的透析模式迫在眉睫。觀察選取DN慢性腎衰竭尿毒癥合并頑固性高血壓患者，本文比較血液透析與腹膜透析兩種腎臟替代方式對糖尿病腎病終末期腎臟病合并頑固性高血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2010年6月我科確診為糖尿病終末期腎臟病合并頑固性高血壓患者60例，除合并高血壓外，無其他嚴(yán)重合并癥。符合改善腎臟疾病預(yù)后的組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes KDIGO)制定的尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)和1999年WHO關(guān)于頑固性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者24 h肌酐清除率均＜15 ml/min，均達(dá)到腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)。60例患者隨機(jī)分為2組，組行血液透析(HD組)32例，其中男14例，女18例;開始透析年齡31～69歲，平均年齡(48±5)歲。另一組行持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD組)28例，其中男13例，女15例;開始透析年齡38～73歲，平均年齡(50±5)歲。2組患者性別比、年齡、B型鈉尿肽水平及主要并發(fā)癥等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療 HD組規(guī)律行血液透析，每周2～3次，每次4 h，透析液流量為 500 ml/min，血流量 20～300 ml/min。CAPD組行腹膜透析，于腹腔置入Tenckhoff管，采用美國Baxter公司的葡萄糖腹膜透析液，每天交換腹透液4次，每次入液量為1袋，約2 300 ml，在腹腔保留4～6 h，第四袋腹膜透析液夜間留腹。2組患者均根據(jù)患者血壓情況，分別給予利尿劑、鈣離子拮抗劑及β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用(相同劑量)，控制血壓。所有患者均低鹽飲食(3 g/d)。積極糾正貧血，補(bǔ)充鐵劑、葉酸及皮下注射促紅素，控制血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，空腹血糖控制在8 mmol/L左右，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L左右。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測2組治療前后血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血腎素和血管緊張素Ⅱ水平，囑患者早7∶00服用降壓藥物，于服藥后2 h用袖帶式血壓計測量血壓，常規(guī)記錄患者每天尿量及體重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，2組方差不齊時，進(jìn)行校正，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腎功能比較 2組透析前后血肌酐及血尿素水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，2組治療后血肌酐及尿素水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組腎功能比較±s

表1 2組腎功能比較±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

組別 血肌酐(μmol/L) 尿素氨(mmol/L)CAPD組(n=28)治療前 770±183 36±16治療后 441±135* 24±15*HD組(n=32)治療前 285±151 38±12治療后 422±124* 24±14*

2.2 2組血壓腎素、血管緊張素Ⅱ比較 2組治療后血壓水平均較治療前明顯下降(P ＜0.01)，但HD組血壓控制效果均差于CAPD組(P ＜0.05或＜0.01)，未達(dá)到降壓目標(biāo)。HD組治療后腎素、血管緊張素Ⅱ無明顯變化(P ＞0.05)，CAPD組透析前后血腎素、血管緊張素Ⅱ差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組腎素、血管緊張素Ⅱ和血壓比較±s

表2 2組腎素、血管緊張素Ⅱ和血壓比較±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 CAPD 組比較，#P ＜0.05

組別 腎素(ng/ml/h) 血管緊張素Ⅱ(pg/ml) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)CAPD 組治療前 1.5±0.7 124±25 190±19 119±82治療后 1.0±0.4* 81±21* 131±18* 82±11*HD組治療前 1.6±0.8 124±26 196±16 123±18治療后 1.5±0.8# 116±27# 169±22# 99±8#

3 討論

隨著我國人們生活水平的不斷提高、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增高，終末期糖尿病腎病患者越來越多，而且這些患者多存在嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］，特別是合并高血壓，高血壓引起腎小球內(nèi)高壓，加重腎小球損害，加速腎小球硬化，使腎功能惡化，腎功能惡化進(jìn)一步加重高血壓。尿毒癥時合并頑固性高血壓的機(jī)制目前尚無定論，水鈉潴留可能是慢性腎衰竭終末期腎臟病合并難治性高血壓的主要因素，其次腎素-血管緊張素等異常引起的高血壓，又稱為腎素依賴性高血壓。大約90%的腎實質(zhì)性高血壓是由于水鈉潴留和血容量擴(kuò)張所致，水鈉在體內(nèi)儲留是糖尿病腎病終末期腎臟病發(fā)生高血壓的主要因素之一，其次為腎素依賴性高血壓，利尿激素利尿脫水后腎血流量下降導(dǎo)致腎素分泌增加，致血壓升高。容量依賴性高血壓通過限制水、鹽的攝入或通過透析除去體內(nèi)過多的水負(fù)荷，可達(dá)到降壓目的。而腎素依賴性高血壓則不同，腎素-血管緊張素激活后，引起血管收縮，外周阻力增加，在透析脫水后血壓反而增高。據(jù)報道，其主要原因是血液透析為間歇性脫水，引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定［5］。脫水過多過快，血容量急劇降低，其引起腎動脈灌注壓下降，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血管緊張素Ⅱ水平相應(yīng)增加，使內(nèi)皮素分泌增加，腎血管收縮，血壓升高，形成惡性循環(huán)。而腹膜透析是模擬腎臟，緩慢持續(xù)性脫水，不引起血流動力學(xué)的顯著變化，且腹膜透析利用自身腹膜作為透析膜，更符合生理狀態(tài)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)相對穩(wěn)定。研究表明，腹膜具有對流功能，利用腹膜兩側(cè)溶質(zhì)壓力差可更好的清除中、大分子物質(zhì)，如腎素、血管緊張素Ⅱ等［6－9］。本研究通過不同透析方式對腎素、血管緊張素Ⅱ的清除的比較也支持這一觀點。腹膜透析對控制尿毒癥性高血壓降壓效果較好，其原因可能為:(1)CAPD為持續(xù)性透析，不斷的緩慢清除毒素及過多的水負(fù)荷，血容量變化相對較小;(2)CAPD利用彌散等原理，對尿毒癥毒素如中大分子物質(zhì)清除較好，升壓物質(zhì)減少，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子、鈣離子的濃度而降低血壓;(3)CAPD無失血現(xiàn)象，可改善貧血，減少了心排血量，從而降低血壓。

在治療糖尿病腎病尿毒癥合并頑固性高血壓患者中，腹膜透析是否較血液透析取得良好療效，還有待于進(jìn)一步觀察和研究。

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