彭紅艷 祝益民 胥志躍 邱瑜

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.033

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技支撐計(jì)劃 （2012BAI04B00）

作者單位：410007 長(zhǎng)沙，南華大學(xué)兒科學(xué)院 （湖南省兒童醫(yī)院）（彭紅艷、胥志躍、邱瑜 ）;湖南省人民醫(yī)院（祝益民）

通信作者：祝益民，Email：cszhuyimin@163.com

患兒，女，2歲，因“精神差5 d，發(fā)熱、咳嗽、氣促3 d，腹脹、全身浮腫1 d”入院。入院體查：T 37 ℃，P 185次/min，R 42次/min， Bp 91/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身輕度凹陷性水腫，口唇蒼白，咽充血，喉中痰鳴，呼吸稍促，雙肺較多濕啰音，心音可，腹稍脹，肝右肋下5 cm，質(zhì)中等，脾未及腫大，腸鳴音可。入院WBC 4.32×109 L-1，Hb 73 g/L，PLT 17×109 L-1; PCT 55.14 ng/mL，CRP 210.0 mg/L;ALB 20.3 g/L，腎功能、心肌酶正常;胸片：肺炎并右肺中葉實(shí)變，胸腹壁軟組織腫脹，以右側(cè)明顯，可見蜂窩狀透亮度增高影。予頭孢吡肟、替考拉寧抗感染，呋塞米利尿消腫等治療，5 d后患兒右側(cè)胸背皮膚潮紅，有捻發(fā)感，皮溫高于左側(cè)。復(fù)查胸片：肺炎并左下肺、右中下肺實(shí)變，右側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)胸腹壁、頸部軟組織皮下氣腫。骨髓培養(yǎng)示屎腸球菌感染，改用亞胺培南、萬(wàn)古霉素、頭孢唑啉、甲硝唑抗感染。普外科會(huì)診后考慮皮下壞疽，行胸腰背部皮下切開引流，見較多惡臭味膿液流出，術(shù)后第3天引流出惡臭味墨綠色大便樣物質(zhì)及小量氣體。復(fù)查胸片：右肺片狀影致密、增多，右側(cè)胸腔積液增多，皮下氣腫無(wú)吸收;床旁胸腹腔彩超：右側(cè)胸腔少量積液（透聲差），右肺部分實(shí)性改變，腹腔見深約17 mm的游離液暗區(qū)（透聲差）;胸水培養(yǎng)為屎腸球菌，考慮腹腔感染灶，遂于皮下切開引流術(shù)后第5 d行剖腹探查術(shù)，見腹腔內(nèi)組織水腫，肝下大網(wǎng)膜包裹、粘連嚴(yán)重，結(jié)腸肝曲穿孔壞死，并向后、向上穿透形成膿腫壞死，大量糞渣樣物質(zhì)與背部引流口相通，切除回盲部結(jié)腸及小腸15 cm，徹底清洗，吻合腸管。術(shù)后診斷：腸穿孔，肺炎并右側(cè)胸腔膿腫，皮下壞疽切開引流術(shù)后。術(shù)后經(jīng)積極換藥、抗感染等治療15 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

討論 因腸穿孔患兒年齡小，腹痛易被忽視，且其對(duì)檢查不合作，難以及時(shí)、正確地診斷并治療。本例患兒起病急，病情進(jìn)展快，原發(fā)病因被并發(fā)癥所掩蓋，但通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察胸腹X線及臨床仔細(xì)體查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒存在腸穿孔可能，遂行剖腹探查術(shù)，切除壞死腸管，使患兒病情緩解。另外，本例診治過(guò)程中曾懷疑背部引流口大便樣分泌物是腸屎球菌感染特點(diǎn)，導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展，應(yīng)從中吸取教訓(xùn)。腸屎球菌屬于腸球菌屬，是人和動(dòng)物胃腸道的正常菌群之一，可引起免疫力低下宿主發(fā)生菌血癥、腹腔及泌尿系感染，也有肺膿腫 ，但很少見皮下壞疽的報(bào)道。皮下壞疽是一種皮下組織感染，多由金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等感染所致，好發(fā)于受壓的腰背部，病情發(fā)展迅猛，導(dǎo)致皮下組織廣泛炎癥、壞死，如不及時(shí)有效治療，可并發(fā)感染性休克、DIC，呼吸循環(huán)衰竭而死，病死率較高。皮下壞疽患兒常表現(xiàn)為哭鬧不安、嗜睡、發(fā)熱、體溫不升、拒食、嘔吐，甚至呼吸急促、皮膚花斑、尿少等中毒性休克癥狀，因多器官衰竭致死。本例患兒通過(guò)早期有效的抗感染、切開引流、剖腹正確處理壞死腸管，以及營(yíng)養(yǎng)支持，有效地控制感染。

（收稿日期：2014-05-11）

（本文編輯：何小軍）

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