DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.032

作者單位：University of Maryland，USA

Email：fxiao88@gmail.com

馬里蘭急診醫(yī)學(xué)必知

（Maryland Emergency Medicine Pearls）

ACEP對(duì)成人癲癇患者處理的新要求

Andrea Tenner

背景：ACEP最近修改了2004年對(duì)急診科成人癲癇患者相關(guān)重要問題的評(píng)估和處理。

相關(guān)的研究設(shè)計(jì)和結(jié)論如下：通過文獻(xiàn)綜述提出以循證為基礎(chǔ)的建議，以幫助臨床醫(yī)生回答4個(gè)關(guān)鍵問題。本必知只報(bào)告對(duì)這4個(gè)關(guān)鍵問題相關(guān)的建議。證據(jù)表明：在癲癇難治案例中，苯二氮卓類、丙戊酸鈉和苯妥英、磷苯妥英同樣起作用。苯妥英、磷苯妥英相比丙戊酸鈉起效更快，副作用更?。˙級(jí)推薦）。本建議適用于18歲以上成人全身性驚厥ED發(fā)作的患者。要點(diǎn)：如果苯二氮卓類藥物無效，作為苯妥英、磷苯妥英的替代物，對(duì)頑固性癲癇患者可考慮使用丙戊酸鈉。

右美托咪定作為酒精戒斷的輔助治療：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Bryan Hayes

一個(gè)新的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)評(píng)估24個(gè)嚴(yán)重酒精戒斷的ICU患者。第一組：氯羥去甲安定+安慰劑;第二組：氯羥去甲安定+ 右旋美托咪啶（劑量為0.4 mg·kg-1·h-1和1.2 mg·kg-1·h-1）。右旋美托咪啶組中，24 h后氯羥去甲安定從56 mg減少到8 mg （P= 0.037）; 7 d內(nèi)氯羥去甲安定的總用量相同; 24 h內(nèi)的CIWA和RSAS評(píng)分是相似的; 在右美托咪啶組中心動(dòng)過緩發(fā)生較多。

要點(diǎn)：在使用按癥狀治療方案時(shí)，右美托咪定能減少短效苯二氮卓類的使用，但對(duì)長(zhǎng)效制劑達(dá)不到這樣的效果;使用右美托咪啶時(shí)需注意心動(dòng)過緩。

急性腦卒中—假陰性的核磁共振成像（MRI）

EMedHome.com

隨著MRI在多數(shù)急診室可以快速而容易的獲得，它已經(jīng)被用來診斷和排除急性腦卒中，但是臨床醫(yī)生需要銘記于心的是MRI也有其不足。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI MRI）遺漏急性腦卒中相關(guān)的病灶并不罕見，這意味著這項(xiàng)技術(shù)用于發(fā)現(xiàn)急性腦卒中的靈敏度并不像最初想象的那么高。一項(xiàng)研究估計(jì)這種MRI的假陰性率高達(dá)17%。

研究發(fā)現(xiàn)116例患者最終診斷為了急性缺血性腦卒中，其中9.5%的患者在最初階段DWI是陰性的。這項(xiàng)研究顯示假陰性的DWI不僅可以出現(xiàn)在后循環(huán)/小的病灶也可以出現(xiàn)在前循環(huán)/大的病灶。DWI假陰性的危險(xiǎn)因素有病灶位于腦干部位，在癥狀出現(xiàn)后的24h內(nèi)進(jìn)行成像以及小的卒中病灶（卒中量表NIHSS<4）。DWI陰性和病灶位于腦干之間的關(guān)系已經(jīng)在一項(xiàng)前瞻性的研究中得到了證實(shí)。磁敏感干擾以及斷層厚度和間距等技術(shù)問題可能也是造成假陰性的原因。在排除腦干部位后，腔隙性梗死被發(fā)現(xiàn)也是引起DWI陰性的一項(xiàng)很重要的原因。在一項(xiàng)研究中50%的DWI陰性的腦卒中患者在臨床或者隨訪影像中，發(fā)現(xiàn)存在腔隙性梗死。如果患者只有急性嚴(yán)重的眩暈或者頭暈，臨床醫(yī)生在檢查時(shí)，應(yīng)該考慮到超急性小腦缺血性腦卒中DWI MRI假陰性的可能。早期MRI可以遺漏掉20%的后顱窩的腦卒中。

加巴噴丁用于酒精依賴的治療

Bryan Hayes

在一個(gè)為期12周的療程中，150位酒精依賴患者隨機(jī)接受安慰劑、每天900 mg加巴噴丁，或每天1800 mg加巴噴丁的治療。安慰劑組的戒酒率為4.1%（95%CI， 1.1%～13.7%），900 mg加巴噴丁組為11.1%（95%CI， 5.2%～22.2%），1800 mg加巴噴丁組為17.0%（95%CI， 8.9%-30.1%）（P=0.04，呈線性的效應(yīng)劑量關(guān)系;1800 mg組需治數(shù)為8人）。安慰劑組的不再酗酒率為22.5%（95%CI， 13.6%～37.2%），900 mg組為29.6%（95%CI， 19.1%～42.8%），1800 mg組為44.7%（95%CI， 31.4%～58.8%）（P=0.02，呈線性的效應(yīng)劑量關(guān)系;1800毫克組需治數(shù)為5人）。加巴噴丁顯著改善了戒酒率及不再酗酒率，并沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)被報(bào)道。加巴噴丁可能為酒精依賴的患者提供了額外的治療選擇。

達(dá)比加群抗體片段糾正達(dá)比加群導(dǎo)致的凝血障礙

Hong Kim

目前，針對(duì)新型口服抗凝藥（如直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群、Xa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班）尚無有效的拮抗劑來應(yīng)對(duì)其出血性并發(fā)癥的急診處理。勃林格殷格翰（達(dá)比加群的制藥商）正在開發(fā)一種抗體片段（Fab）作為達(dá)比加群的拮抗劑。

豬的體外實(shí)驗(yàn)顯示了凝血酶原復(fù)合物和激活的凝血酶原復(fù)合物對(duì)達(dá)比加群抗凝作用的部分逆轉(zhuǎn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括凝血酶時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間、凝血時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間和最大凝塊硬度，而達(dá)比加群的抗體片段達(dá)到了完全逆轉(zhuǎn)的效果。fVIIa重組體未能糾正達(dá)比加群的抗凝作用。對(duì)這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)該慎重對(duì)待，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室里發(fā)現(xiàn)的逆轉(zhuǎn)效果并不一定與臨床療效直接相關(guān)。然而，達(dá)比加群抗體片段有望成為達(dá)比加群的一種有效的拮抗劑。

達(dá)比加群抗體片段仍在開發(fā)中，目前并未批準(zhǔn)用于臨床使用。

如何急診拮抗達(dá)比加群

Feras Khan

這是為什么：對(duì)非瓣膜性房顫患者使用直接凝血酶抑制劑可預(yù)防腦卒中。

什么時(shí)候要考慮進(jìn)行拮抗：臨床上，患者有出血風(fēng)險(xiǎn)（胃腸道出血，或顱內(nèi)出血）或需要急診手術(shù)。腎衰患者的藥物作用時(shí)間有可能延長(zhǎng)。

我能做什么？1.活化的活性炭：對(duì)近期藥物過量使用或近期攝入的患者有幫助（2 h內(nèi)）。2.血液透析：在2～4 h內(nèi)可清除約60%～65%藥物，放置透析管可能造成出血。3.新鮮冰凍血漿：在大鼠實(shí)驗(yàn)中，可減少顱內(nèi)出血量。在人體實(shí)驗(yàn)中還未證實(shí)。根據(jù)凝血機(jī)制，新鮮冰凍血漿的使用還沒有足夠的證據(jù)。但是仍然值得一試。4.重組激活因子Ⅶ：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，已證實(shí)能糾正出血時(shí)間。在嚴(yán)重出血中可能是最好的選擇。5.凝血酶原復(fù)合物：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)能減少出血時(shí)間。

如何監(jiān)測(cè)效果？這里沒有好的方法用以檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）和凝血酶時(shí)間（TT）。超治療劑量使用時(shí)沒有好的檢測(cè)方法。

糾正華法林相關(guān)的出血：EPAHK研究

Haney Mallemat

使用維生素K拮抗劑的患者會(huì)發(fā)生一種可怕的并發(fā)癥就是威脅生命的出血（LTB），包括顱內(nèi)出血（ICH）。凝血酶原復(fù)合物（PCC，包含了凝血因子2，7，9和10）可以快速逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑相關(guān)的出血。盡管可以快速逆轉(zhuǎn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），但卻很少有文獻(xiàn)報(bào)道可以降低病死率。EPAHK研究是一個(gè)觀察性的隊(duì)列研究，研究了多種類型人群發(fā)生華法林相關(guān)性出血，使用符合指南推薦的凝血酶原復(fù)合物以及維生素K（GC-PCC-K），對(duì)7 d病死率的影響。這項(xiàng)研究顯示在癥狀出現(xiàn)后的8 h內(nèi)使用GC-PCC-K可以減少2倍的7 d病死率;如果只是考慮顱內(nèi)出血的話，可以減少3倍。

什么藥物容易引起癲癇

Fermin Barrueto

一些藥物過量使用時(shí)常會(huì)發(fā)生癲癇。在約15 000例患者的Swiss研究中，來看看以下這些過量使用引起癲癇的藥物。最常見的藥物是甲芬那酸（313例中出現(xiàn)51例）、西酞普蘭（34例）、曲米帕明（27例）、文拉法辛（23例）、曲馬多（15例）、苯海拉明（14例）、阿米替林（12例）、卡馬西平（11例）、馬普替林（10例子）、喹硫平（10例）。甲芬那酸在美國(guó)使用不多，而西酞普蘭，文拉法辛，曲馬多和最常用的鹽酸安非他酮在美國(guó)普通處方中很常見，其中，鹽酸安非他酮在研究中使用是排名第一的。

如果你看到藥物目錄中有這些藥物或者超量使用，一定要警惕。

昂丹司瓊與QT間期延長(zhǎng)

Fermin Barrueto

昂丹司瓊是一種高效的止吐藥，由于過了保護(hù)期，也很便宜?，F(xiàn)已有一些關(guān)于昂丹司瓊導(dǎo)致化療患者QT間期延長(zhǎng)和心律失常的報(bào)道，特別是高劑量32 mg靜脈注射時(shí)。

昂丹司瓊在急診人群中的使用依舊安全嗎？2014年7月急診醫(yī)學(xué)年鑒刊登了一項(xiàng)大型的系統(tǒng)綜述。

關(guān)鍵點(diǎn)：沒有研究指出心律失常與單次使用昂丹司瓊有關(guān);60例個(gè)案報(bào)道中80%為靜脈注射;83%的報(bào)道為患者有既往史或已在服用導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物。

結(jié)論：口服昂丹司瓊不需要常規(guī)行心電圖或電解質(zhì)檢查。經(jīng)靜脈高劑量以及高?；颊叽_實(shí)需要警惕心電圖及電解質(zhì)。

美國(guó)急診醫(yī)學(xué)教育之家—每日一題

（EMedHome.com—Daily Questions）

問題：癥狀正在迅速改善或較輕的急性缺血性腦卒中是使用溶栓治療的禁忌證（CI）嗎？那么近期心肌梗死呢？禁忌證是否根據(jù)指南不同有變化？

答案：正在迅速改善或較輕的癥狀在tPA說明書和AHA指南中是CI，但在歐洲的指南中卻不是。近期MI是AHA指南的CI，但在歐洲指南或包裝說明書中卻不是。

問題：約40%的缺血性腦卒中沒有腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病，其他傳統(tǒng)腦卒中危險(xiǎn)因素，或有明顯栓子來源。那么，像這樣原因不明的腦卒中可能潛在的發(fā)病機(jī)制是什么？

答案：卵圓孔未閉（PFO）是通過反常栓塞導(dǎo)致許多這樣腦卒中的原因。據(jù)估計(jì)，不明原因腦卒中患者中有PFO的可能性要比正常對(duì)照組高出4倍。

討論：反常栓塞。反常栓塞是指導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)栓塞的栓子來源于靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓，通常是通過PFO。正常人群中有35%有PFO。有記載的最長(zhǎng)的PFO血栓為25 cm。其診斷主要是有腦卒中或動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞但沒有左心房（室）血栓，DVT伴或不伴有PE，及右向左分流心臟結(jié)構(gòu)異常，如PFO或房間隔缺損（ASD）。反常栓塞除了按普通栓塞治療外，要對(duì)PFO和ASD進(jìn)行修補(bǔ)。

問題：急性缺血性腦卒中癥狀迅速緩解是使用溶栓治療的禁忌證嗎？

答案：盡管有改善，如果殘留癥狀還是會(huì)影響正常功能的話，還是要進(jìn)行溶栓治療的。

問題：在過去一年內(nèi)有超過3次強(qiáng)直 - 陣攣性癲癇發(fā)作的患者中，發(fā)生突然意外死亡的風(fēng)險(xiǎn)將增加多少？

答案：在過去一年內(nèi)有超過3次強(qiáng)直 - 陣攣性癲癇發(fā)作的患者中，發(fā)生突然意外死亡的風(fēng)險(xiǎn)將增加8倍以上。

問題：在對(duì)閉合性顱腦外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓進(jìn)行進(jìn)行過度通氣時(shí)，為什么現(xiàn)在建議要對(duì)頸靜脈球血氧飽和度和腦組織氧進(jìn)行監(jiān)測(cè)？

答案：過度通氣通過血管收縮降低腦血流量，因此過度通氣是造成腦缺血的一個(gè)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)因素?；谶@個(gè)原因，建議對(duì)腦缺血進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

問題：輕度鈍性腦外傷兒童在急診科出現(xiàn)嘔吐的意義有多大？它的存在是標(biāo)志臨床上有嚴(yán)重腦損傷嗎？它與需要進(jìn)行干預(yù)相關(guān)嗎？

答案：在最近的一個(gè)大型的超過5000名輕度鈍性腦外傷兒童出現(xiàn)嘔吐的研究中發(fā)現(xiàn)，如果嘔吐是他們唯一的體征或癥狀，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重腦外傷是非常罕見的。

問題：腦動(dòng)靜脈畸形的最常見臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)出血。動(dòng)靜脈畸形出血占腦卒中的2%。即使沒有出血，動(dòng)靜脈畸形也可以導(dǎo)致頭痛。列出腦動(dòng)靜脈畸形的3個(gè)其他表現(xiàn)。

答案：癲癇，占位效應(yīng)（由于腫物壓迫/腫脹，對(duì)附近結(jié)構(gòu)的壓力所致），和缺血性盜流（因阻力低，血流優(yōu)先通過血管畸形，導(dǎo)致其他結(jié)構(gòu)的低灌注）

問題：為什么中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的細(xì)菌感染會(huì)使腦脊液（CSF）葡萄糖濃度降低（CSF/血清比<0.4）？

答案：CSF葡萄糖濃度低的主要原因是通過血腦屏障的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能受損的結(jié)果。

問題：根據(jù)tPA上市后藥品市場(chǎng)安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，使用的tPA治療急性缺血性腦腦卒中時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)出血的比率是什么？

答案：tPA上市后藥品市場(chǎng)安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示出現(xiàn)顱內(nèi)出血的比率大約為5.2%，并沒有發(fā)現(xiàn)病死率有增加。

問題：對(duì)于不能做溶栓治療的急性腦卒中患者，應(yīng)避免降壓治療，除非血壓超過什么閾值？

答案：如血壓>220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），要將血壓緩慢降低15%。腦卒中患者收縮壓在160 ～220 mmHg時(shí)，在急診科不應(yīng)該接受抗高血壓藥物治療（除非有另一個(gè)原因，如心力衰竭）。

問題：如無危及生命的出血，一個(gè)超過治療標(biāo)準(zhǔn)但I(xiàn)NR<5可通過暫時(shí)停用華法林來控制。如患者的INR為2 ～ 3（非瓣膜性房顫的治療標(biāo)準(zhǔn)），多久恢復(fù)正常凝血？

答案：華法林的半衰期為1.5～2 d，因此，如果患者INR為2～3，那末停藥后將需要4～5 d的時(shí)間回歸到正常的凝血功能。

問題：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥在開始使用肝素后什么時(shí)間出現(xiàn)？

答案：通常情況下，血小板計(jì)數(shù)在 使用肝素5～10 d后開始下降，但是如果患者最近使用過肝素并產(chǎn)生了抗體，血小板計(jì)數(shù)下降可能會(huì)很快。

問題：服用維生素K拮抗劑（如華法林）沒有出血的患者， INR達(dá)到什么水平應(yīng)給維生素K？

答案：對(duì)于服用維生素K拮抗劑且沒有出血證據(jù)患者的INR值>10.0時(shí)，建議給口服維生素K。

問題：什么抗生素導(dǎo)致橫紋肌溶解癥？

答案：復(fù)方磺胺甲惡唑，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類。

問題：急性腹瀉疾病已被發(fā)現(xiàn)可以增強(qiáng)華法林的抗凝效果。為什么腹瀉會(huì)增強(qiáng)華法林的活性？

答案：口服營(yíng)養(yǎng)成分下降，維生素K吸收較少，腸道菌群產(chǎn)生的外源性維生素K減少，同時(shí)脫水可增加血液中的華法林的相對(duì)濃度。

（于露、陳都、葛赟、李輝、江利冰譯肖鋒校）

（收稿日期：2014-10-22）

（本文編輯：何小軍）

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