張亞明 費(fèi)小薔

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.035

作者單位：225300江蘇省泰州，泰州市人民醫(yī)院

拜讀貴刊2011年第9期刊登的“霧化吸入布地奈德對(duì)肺泡灌洗液白介素-8、C反應(yīng)蛋白和前降鈣素的影響”^[1]一文，獲益匪淺，但亦覺(jué)得該文中有以下問(wèn)題值得提出商榷。

1霧化吸入布地奈德是否優(yōu)于全身性糖皮質(zhì)激素（SCS）？

該文對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）在呼吸機(jī)支持、抗炎、化痰、擴(kuò)張細(xì)支氣管等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為3組，分別給予布地奈德口插管內(nèi)霧化吸入2 mg 1次/12 h，1 mg 1次/12 h和地塞米松2.5 mg靜脈滴注1次/12 h，測(cè)定三組患者在治療初始、治療3 d以及治療7d支氣管肺泡灌洗液與血清IL-8、PCT和CRP值變化。在治療3、7d后，支氣管肺泡灌洗液IL-8水平呈現(xiàn)不同程度下降，吸入布地奈德（4 mg/d）組>吸入布地奈德（2 mg/d）組>靜滴地塞米松組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療3、7 d后支氣管肺泡灌洗液IL-8水平與患者機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)。認(rèn)為通過(guò)口插管霧化吸入布地奈德與靜注地塞米松相比，可較顯著下調(diào)AECOPD機(jī)械通氣患者支氣管肺泡灌洗液IL-8水平，插管內(nèi)霧化布地奈德對(duì)于AECOPD患者效果優(yōu)于全身皮質(zhì)激素。對(duì)此，談?wù)劰P者的看法。布地奈德臨床上主要用于治療支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）。布地奈德具有在肺內(nèi)沉積率高、滯留時(shí)間較長(zhǎng)、局部抗炎作用較強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。但它有一個(gè)缺點(diǎn)，即起效較慢。據(jù)權(quán)威著作《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》^[2]與教科書(shū)《內(nèi)科學(xué)》^[3]中記載，布地奈德通常需連續(xù)、規(guī)律吸入1～2周以上方能起效。該文中使用的是布地奈德混懸液，其起效比布地奈德氣霧劑或粉霧劑要快一些，但據(jù)吸入用布地奈德混懸液說(shuō)明書(shū)中介紹：“在吸入布地奈德混懸液后，對(duì)哮喘癥狀控制情況的改善出現(xiàn)于開(kāi)始治療后2～8 d內(nèi)，但在隨后的4～6周仍沒(méi)有達(dá)到該藥的最大治療收益”;說(shuō)明書(shū)中對(duì)成人哮喘推薦的劑量是：起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量是1次1～2 mg，2次/d;維持劑量是1次0.5～1 mg，2次/d。既按照該文中使用的劑量，布地奈德需要在連續(xù)、規(guī)律吸入用藥2～8 d內(nèi)才能見(jiàn)效。而地塞米松是一種人工合成的長(zhǎng)效SCS，其起效時(shí)間是3～4 h^[4]，雖然布地奈德的局部抗炎作用比地塞米松強(qiáng)，但其最強(qiáng)的抗炎作用要在連續(xù)用藥4～6周才能達(dá)到^[5]?？梢?jiàn)，短期（3、7 d）霧化吸入布地奈德的效果不會(huì)優(yōu)于SCS（地塞米松）。沒(méi)有充足的證據(jù)證實(shí)霧化吸入類固醇激素等同于SCS，也沒(méi)有明確的證據(jù)表明單獨(dú)用藥時(shí)吸入激素優(yōu)于全身用藥。吸入用布地奈德混懸液說(shuō)明書(shū)的臨床管理中有這樣的說(shuō)明：皮質(zhì)類固醇依賴的病人轉(zhuǎn)為使用吸入用布地奈德混懸液時(shí)，“應(yīng)在病人的哮喘處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)時(shí)開(kāi)始布地奈德治療。必須將高劑量布地奈德和原有劑量口服類固醇聯(lián)合使用約2周，然后逐漸減少口服類固醇劑量……”。在這里，說(shuō)明書(shū)中強(qiáng)調(diào)必須將高劑量布地奈德和原有劑量口服類固醇聯(lián)合使用約2周后，才能逐漸減少口服類固醇的劑量，說(shuō)明布地奈德要在使用2周左右，才能達(dá)到口服類固醇的效果。如果說(shuō)霧化吸入布地奈德3 d或者7 d的效果就會(huì)優(yōu)于SCS，那么，就不應(yīng)該需要這么長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)渡期。地奈德對(duì)于哮喘是如此，對(duì)于AECOPD來(lái)說(shuō)，也應(yīng)該類似。

2關(guān)于不同霧化吸入方式的效果

該文討論中認(rèn)為“插管內(nèi)霧化布地奈德對(duì)于AECOPD患者效果優(yōu)于全身皮質(zhì)激素”，這“也可能與本研究應(yīng)用與以往不同的霧化方式有關(guān)，以前局部霧化吸入方式如干粉吸人裝置、噴霧器及噴射霧化器，根據(jù)不同的霧化器，患者實(shí)際吸人的劑量為標(biāo)示量的40%～60%，而本研究的新型插管內(nèi)霧化實(shí)際吸人量近似于標(biāo)示量”。此觀點(diǎn)我們不敢茍同。霧化療法是應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置，將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒，被吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官，以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的。目前最常用的霧化方法是噴射霧化，噴射霧化布地奈德混懸液，其霧粒在肺內(nèi)沉降是10%左右。該文中使用的是插管內(nèi)噴射霧化，而氣管插管可影響氣溶膠進(jìn)入下呼吸道。研究顯示，機(jī)械通氣患者應(yīng)用噴射霧化時(shí)，僅有3%的氣溶膠沉降于肺，若欲達(dá)到相同的療效，一般需要較高的劑量^[7]。因此，相同的劑量，插管內(nèi)霧化實(shí)際吸人量可能比噴射霧化高，但由于氣管插管的影響，藥物霧粒在肺內(nèi)沉降率反而要低，效果相對(duì)要差。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-07-06）

（本文編輯：何小軍）

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