韋建英 李春雨 李茵

小兒腹外疝外科不同術(shù)式的療效分析

韋建英 李春雨 李茵

目的探討小兒腹外疝外科不同術(shù)式的治療效果，為今后臨床治療小兒腹外疝選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。方法選取2010年3月至2013年2月的150例腹外疝患兒進行回顧性分析，其中傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)式組65例(A組)，皮橫紋下橫行小切口術(shù)式組85例(B組)，對平均住院時間、平均手術(shù)時間、平均術(shù)后恢復(fù)日?；顒訒r間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率等臨床資料進行對比。結(jié)果A組平均住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后恢復(fù)日?；顒訒r間與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對于小兒腹外疝行皮橫紋下橫行小切口術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹外疝;小兒;手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院確診的且經(jīng)手術(shù)治療的自2010年3月至2013年2月的150例腹股溝疝患兒，將其分為2組:(1)A組傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)65例，其中男40例，女25例;年齡10個月～3歲，平均年齡1.9歲;其中單純疝50例，嵌頓疝15例。(2)B組皮橫紋下橫行小切口術(shù)85例，其中男63例，女22例;年齡11個月～3歲，平均年齡2.2歲;其中單純疝75例，嵌頓疝10例。

1.2 診斷 對于小兒患者，可以根據(jù)父母的敘述和臨床醫(yī)生的查體，一般即可做出診斷，但應(yīng)注意鑒別診斷，可以利用超聲輔助診斷:應(yīng)用飛利浦超聲診斷儀，腹部探頭顯示病變區(qū)域結(jié)構(gòu)后，改用高頻探頭進一步掃查，顯示腹股溝疝內(nèi)容物后，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像查看腹股溝疝內(nèi)容物的血流情況。檢查腹股溝區(qū)域包塊時，需大腿外展，充分顯露腹股溝區(qū)域，必要時患者需站立或增加腹部壓力后配合檢查。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 術(shù)前準備:術(shù)前常規(guī)準備:血、尿、便常規(guī)、凝血四項等實驗檢查，心電圖檢查，胸部X線片。術(shù)前排尿以防止術(shù)中誤傷膀胱。手術(shù)前需禁食6 h，肌內(nèi)注射術(shù)前用藥阿托品0.02 mg/kg。嵌頓疝行急診手術(shù)時需禁食，補液，抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時進行胃腸減壓。

1.3.2 麻醉方式:患者均為3歲以下兒童，行基礎(chǔ)麻醉。

1.3.3 手術(shù)方法:①傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作要點:麻醉滿意后，于患側(cè)采用平行腹股溝韌帶的斜切口3～4 cm。切開皮膚、皮下組織，使腹外斜肌腱膜清晰顯露，切開腹外斜肌腱膜進入腹股溝管，顯露提睪肌，于精索前方找到疝囊，剝離疝囊并向內(nèi)環(huán)分離，使其與周圍組織完全分離，直至露出腹膜外脂肪，在直視下貫穿縫扎疝囊頸。距結(jié)扎線0.5 cm處切斷疝囊頸部，去除多余的疝囊，將精索和睪丸復(fù)位，同時用手牽拉1～2次，以使精索和睪丸處于正常位置。逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。②皮橫紋下橫行小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作要點:麻醉滿意后，切口選擇在下腹皮膚橫紋相當于內(nèi)環(huán)口處，長1～1.5 cm，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離淺筋膜后，即可見到半弧形外環(huán)口及其下方的軟組織，即為精索及疝囊，將精索輕輕提出切口外;于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，常規(guī)分離并環(huán)斷疝囊，將上段疝囊與精索鈍性分離直達疝囊頸，行高位結(jié)扎術(shù);遠端疝囊止血后將同側(cè)睪丸向下牽拉使精索和睪丸復(fù)位，逐層縫合。對于嵌頓疝患兒，手術(shù)方法基本相同，只是手術(shù)切口要適當延長到2～2.5 cm左右。女孩的手術(shù)與男孩大致相同，因圓韌帶和疝囊壁緊密粘連，可以與疝囊一起分離至內(nèi)環(huán)處，一同切除。

1.3.4 術(shù)后注意事項:當日平臥位，以免增加腹內(nèi)壓及腹股溝處切口張力，有利于切口愈合以及減輕切口疼痛，視恢復(fù)情況酌情下床活動。注意觀察病情變化:生命體征、切口處有無紅腫熱痛。待腸道功能恢復(fù)后，可以進流食，再逐漸過渡為半流食、普食。防止受涼而引起咳嗽;保持排便通暢，必要時可給予通便藥。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d，嵌頓疝適當延長至3～5 d;保持切口敷料干燥，及時更換敷料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

150例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好，全部得到隨訪，隨訪時間為1年。皮膚幾乎未留疤痕。2組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)日?；顒訒r間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率、陰囊水腫、術(shù)后切口局部血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

3 討論

小兒腹股溝斜疝是腹外疝中最多見的，多屬于先天性，多因先天性解剖異常。在胚胎早期，睪丸位于腹膜后2～3腰椎旁，隨時間逐漸下降，同時在未來的腹股溝管深環(huán)處連同腹膜、橫筋膜以及各肌經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚從而形成陰囊。隨之一起下移的腹膜形成一鞘突，睪丸緊貼在其后壁。鞘突下段在嬰兒出生不久形成睪丸固有鞘膜，其他部分則自行萎縮閉鎖從而遺留一纖維索帶。如果鞘突閉鎖不全或不閉鎖，就可成為先天性斜疝的疝囊。因右側(cè)睪丸下降較左側(cè)稍晚，鞘突閉鎖也就較遲，因此右側(cè)腹股溝疝較多見。嵌頓疝:疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納［2］。

腹外疝的發(fā)病率較高，腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是其發(fā)病的兩個主要原因。小兒腹外疝更易發(fā)生，因小兒腹股溝管較短，約1 cm，近乎垂直腹壁，沒有斜行腹股溝管緩沖約束的機制，壓力可以直至皮下;嬰兒大多仰臥位，兩髖屈曲、外展、外旋，從而使腹肌松弛，收縮力相對減弱，所以一般小兒2歲后，腹股溝疝的發(fā)生率降低。

典型的腹外疝依據(jù)臨床癥狀即可做出診斷。腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊是主要表現(xiàn)。每于站立、負重、跑步或劇烈咳嗽時出現(xiàn)，伴輕微脹感［3］。有的患者開始時腫塊較小，臨床表現(xiàn)不明顯，此時診斷較為困難，可以借助輔助檢查。超聲檢查具有特征性的聲像圖表現(xiàn)，具有很高的敏感性和準確性，是一項客觀實用的診斷方法。超聲檢查對腹外疝的部位、大小、分類、有無合并嵌頓等提供準確的診斷信息，也為臨床確定治療方案和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)，具有經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)點。超聲檢查也可以用于鑒別診斷，需鑒別的有睪丸鞘膜積液、交通性鞘膜積液、隱睪［4］。腹外疝的不同病理類型在超聲檢查中有不同的特異性聲像圖表現(xiàn)，超聲檢查可以提示疝內(nèi)容物周圍及腹腔腸間隙的積液情況及彩色多普勒血流情況。

為避免腹股溝疝發(fā)生嵌頓或絞窄，威脅生命，應(yīng)盡早積極治療，針對不同的情況采用不同的治療方法，如非手術(shù)治療和手術(shù)治療，因為嬰幼兒腹肌可以隨著軀體的生長而逐漸強壯，疝有自行消失的可能性。但仍有大部分嬰幼兒不能自行恢復(fù)，且非創(chuàng)傷性的非手術(shù)治療方法給患兒帶來的肉體痛苦和心理創(chuàng)傷可能會更大，因此目前認為最好選擇手術(shù)治療，手術(shù)是唯一可能治愈疝的治療措施［5］。但一般主張1周歲內(nèi)的嬰兒暫不手術(shù)［6］。因小兒處于發(fā)育過程，所以手術(shù)時僅需高位結(jié)扎疝囊，一般不需切除疝囊和修復(fù)腹股溝管后壁［7］。

從本組資料可以看出，與傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比，皮橫紋下橫行小切口術(shù)具有如下優(yōu)點:(1)平均住院時間低于傳統(tǒng)術(shù)式;(2)平均手術(shù)時間短;(3)平均術(shù)后下床活動時間明顯早于傳統(tǒng)術(shù)式;(4)平均術(shù)后恢復(fù)日?；顒訒r間優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。但采用皮橫紋下橫行小切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)時術(shù)中、術(shù)后需注意以下情況:(1)手術(shù)切口位置的選擇至關(guān)重要:由于小兒腹股溝管較成人短，內(nèi)環(huán)口與外環(huán)口距離較近，術(shù)前用手指向上觸摸皮下環(huán)并做出標記，可對內(nèi)環(huán)口有較好的定位，利于手術(shù)的順利進行。(2)尋找疝囊是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)者需要有豐富的臨床經(jīng)驗，且對腹股溝區(qū)域的解剖層次有一個較為清楚的認識，層次分不清楚是誤入歧途的根本原因。(3)高位結(jié)扎時注意事項:①應(yīng)注意先予以確認輸精管的走向，防止誤傷;②由于小兒疝囊壁相對較薄，游離疝囊時動作要輕柔，在縫合結(jié)扎時，應(yīng)將疝囊擰轉(zhuǎn)數(shù)周，使囊壁互相重疊，然后行貫穿縫扎，避免疝囊撕破或滑脫造成復(fù)發(fā)［8］;③疝囊結(jié)扎后一定要將睪丸復(fù)位，防止醫(yī)源性隱丸發(fā)生。

術(shù)后并發(fā)癥:(1)神經(jīng)損傷:大多是術(shù)中疏忽大意所導(dǎo)致。預(yù)防:行傳統(tǒng)術(shù)式時在切開腹外斜肌腱膜后，一定要鈍性分離膜下組織，再用剪刀剪開腹外斜肌腱膜及外環(huán)，切忌用刀直接將腹外斜肌腱膜及外環(huán)切開而損傷神經(jīng);而行皮橫紋下橫形小切口術(shù)式時由于不用切開腹外斜肌腱膜，發(fā)生神經(jīng)損傷的概率很小。(2)陰囊水腫、血腫:大多因為手術(shù)粗糙、撕破小血管、剝離面大、創(chuàng)面滲血多、橫斷疝囊后遠端有出血點卻又未仔細止血所致。術(shù)后可使用丁字褲或陰囊托將陰囊托起;(3)術(shù)中出血、術(shù)后局部血腫:術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未能徹底控制、原痙攣的小血管舒張、術(shù)后結(jié)扎線松脫、凝血機制障礙;(4)睪丸萎縮:剝離疝囊游離精索時可導(dǎo)致精索損傷，如果精索中所含的精索內(nèi)動脈(睪丸動脈)受到損傷，將導(dǎo)致睪丸萎縮;(5)損傷內(nèi)臟，游離疝囊頸過高而超越疝門水平時，有可能損傷到隱于腹膜前脂肪中的膀胱。(6)醫(yī)源性隱睪:主要由于在行疝囊高位結(jié)扎時，精索出現(xiàn)移位后而沒復(fù)位所致。預(yù)防:在行疝囊高位結(jié)扎后，經(jīng)陰囊皮膚將同側(cè)睪丸拉入陰囊內(nèi)即可將精索復(fù)位;如出現(xiàn)難復(fù)位現(xiàn)象說明在縫扎時誤將精索與周圍組織縫合，要拆除縫線重新復(fù)位。

單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)是公認的小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)［9］。小兒腹外疝在外科治療時行皮橫紋下橫行小切口術(shù)式比采用傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有一定的優(yōu)越性，更適合基層臨床的推廣應(yīng)用。

1 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.407-408.

3 楊鎮(zhèn)主編.外科實習(xí)醫(yī)師手冊.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.293.

4 封國生，冷希圣主編.外科住院醫(yī)師手冊.第1版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012.208.

5 黃福華主編.外科小手術(shù)圖解.第1版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2012.360.

6 陳孝平，易繼林主編.普通外科疾病診療指南.第1版.北京:科學(xué)出版社，1999.456.

7 王海剛，李莉蕊，李燕書，等.單孔腹腔鏡與開放手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝對比研究.河北醫(yī)藥，2013，35:2170-2171.

8 黃志強，黎鰲，張肇祥主編.外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.669.

9 朱云祥，葉啟發(fā)，倪慶.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)術(shù)后疼痛的防治體會.實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11:112-115.

R 656.2

A

1002－7386(2014)09－1362－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.036

528500 廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院更合分院(韋建英、李茵);廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院(李春雨)

體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或空隙進入另一部位，即稱為疝。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或空隙，向體表突出所形成［1］。發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝是腹股溝疝，分為斜疝和直疝。因小兒腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓或絞窄后可威脅生命，因此，除了少數(shù)特殊情況外，一般主張盡早施行手術(shù)。經(jīng)過幾個世紀的不斷探索，特別是自16世紀現(xiàn)代解剖學(xué)理論成立以后，疝手術(shù)才逐漸開始遵循解剖學(xué)的基礎(chǔ)進行，一步步建立了現(xiàn)代腹股溝疝的外科治療。

2013－11－08)