李琴贊 司倩 劉敬

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血因素臨床分析

李琴贊 司倩 劉敬

目的探討瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因及預(yù)防措施。方法回顧性分析2001至2013年瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦864其中發(fā)生產(chǎn)后出血39例，根據(jù)出血原因分為胎盤因素組(n=8)、宮縮乏力組(n=21)和切口裂開組(n=9)。觀察術(shù)中、術(shù)后出血量和產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸。結(jié)果胎盤因素術(shù)中出血量與宮縮乏力、切口裂開比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。宮縮乏力組術(shù)中出血量與切口裂開比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。胎盤因素再次出血經(jīng)治療后切除子宮5例，保守治療3例。宮縮乏力再次出血經(jīng)治療后切除子宮2例，保守治療19例。切口裂開再次出血經(jīng)治療后不完全切口裂開7例，2例臨產(chǎn)術(shù)中裂傷，均經(jīng)保守治療。結(jié)論瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)因胎盤因素造成產(chǎn)后出血量大、兇猛是產(chǎn)后出血的重要危險因素，及時診斷處理產(chǎn)后出血，降低剖宮產(chǎn)。

瘢痕子宮;剖宮產(chǎn);出血

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2001至2013年我院行瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦864例，術(shù)前排除凝血因素。年齡20～45歲，平均年齡30歲;孕周37～42周，在腰硬聯(lián)合麻醉下行再次剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)生產(chǎn)后出血39例。根據(jù)出血原因分為胎盤因素組(n=8)、宮縮乏力組(n=21)和切口裂開組(n=9)。3組一般資料有均衡性。

1.2 出血量估計 應(yīng)用容積法(用專用的產(chǎn)后接血容器，收集血液后，將所收集的血放入量杯測量)。面積法(按接血紗布將血液浸濕的面積按10 cm×10 cm為10 ml計算)

1.3 方法 瘢痕子宮孕婦入院后，完善各項術(shù)前檢查后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行再次剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)取原腹部瘢痕切除，子宮原瘢痕上1～2 cm切開子宮，銳性剪開子宮足夠大，取出新生兒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

胎盤因素術(shù)中出血量與宮縮乏力、切口裂開比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。宮縮乏力組術(shù)中出血量與切口裂開比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。胎盤因素再次出血經(jīng)治療后切除子宮5例，保守治療3例。宮縮乏力再次出血經(jīng)治療后切除子宮2例，保守治療19例。切口裂開再次出血經(jīng)治療后不完全切口裂開7例，2例臨產(chǎn)術(shù)中裂傷，均經(jīng)保守治療。見表1。

表1 3組術(shù)中和術(shù)后出血量比較ml，±s

表1 3組術(shù)中和術(shù)后出血量比較ml，±s

注:與胎盤因素組比較，*P ＜0.05;與宮縮乏力組比較，#P ＜0.05

胎盤因素(n=8)2 500±600 90±20宮縮乏力(n=21) 1 200±400* 100±30*切口裂開(n=9) 600±200*# 80±30*#

3 討論

產(chǎn)后出血是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因［4］。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致術(shù)中出血主要原因分析為:(1)胎盤因素:如胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤。(2)宮縮乏力:如擇期手術(shù)對縮宮素不敏感。(3)切口裂傷:上次手術(shù)切口愈合不良，有息室。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤

3.1.1 胎盤植入等胎盤疾病的風(fēng)險顯著增高:一旦發(fā)生極易發(fā)展成更為兇險前置胎盤，尤其是胎盤種植于前次剖宮產(chǎn)切口處并向下伸展形成的前置胎盤，隨著妊娠月份的進展危及母兒生命。兇險型前置胎盤伴胎盤植入，出血量可達3 000～5 000 ml，病死率可達10%，應(yīng)引起臨床足夠的重視，再次剖宮產(chǎn)是由于存在原手術(shù)瘢痕，盆腔粘連，術(shù)中操作難度增加，手術(shù)并發(fā)癥增多，手術(shù)風(fēng)險亦增大［5，6］。

3.1.2 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中胎盤因素出血的預(yù)防:①產(chǎn)前診斷:B超預(yù)測胎盤植入，有必要時借助核磁共振成像顯示對診斷穿透性胎盤植入預(yù)測準(zhǔn)確性較高，尤其對后壁胎盤及肥胖患者。②充分術(shù)前準(zhǔn)備:對產(chǎn)前通過彩超和或核磁共振成像檢查診斷胎盤粘連植入，特別是胎盤穿透的病例，應(yīng)該引起足夠的重視，必須與患者及家屬進行充分的溝通，告知可能出現(xiàn)大量出血及子宮切除，并有膀胱等子宮周圍器官損傷的風(fēng)險。術(shù)前糾正貧血，備血，準(zhǔn)備強有力的縮宮素，(前列腺素制劑)。術(shù)前于麻醉科聯(lián)系，必要時全麻，開放多個靜脈通道。③術(shù)中術(shù)后處理措施:手術(shù)必須由豐富操作經(jīng)驗醫(yī)生實施，進入腹腔后應(yīng)先了解子宮與周圍臟器的粘連情況，盡量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時誤傷膀胱。盡量選胎盤薄處避開胎盤，切子宮迅速取出胎兒。胎盤植入在條件不具備的醫(yī)院應(yīng)快速縫合子宮切口，果斷地行子宮切除術(shù)，有效的減少大量產(chǎn)后出血的發(fā)生。希望保守治療的患者，植入面積小，局部保守治療止血，包括“8”字縫合，宮腔填塞，子宮動脈結(jié)扎，動脈栓塞，術(shù)中術(shù)后肌注甲氨碟呤等。

3.2 子宮收縮乏力

3.2.1 發(fā)病原因:瘢痕子宮在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血，多見于巨大兒，雙胎妊娠，羊水過多，所致子宮過度膨脹，以及妊娠高血壓綜合征、貧血、胎盤早剝、子宮卒中、宮內(nèi)感染。瘢痕子宮多為選擇日期手術(shù)往往無產(chǎn)兆，縮宮素受體分泌不良有關(guān)，對縮宮素不敏感。

3.2.2 防治方法:子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血比切口出血更多見，故術(shù)中應(yīng)預(yù)防防治常規(guī)是，于胎頭娩出后即宮單位，壁注射縮宮素20 U，靜脈點滴中加入20 U，效果不佳時縮宮素加倍，并將子宮搬出切口處用溫鹽水覆蓋，進行按摩。常規(guī)搬出子宮縫合切口益處大于弊處，縫合過程中隨時觀察子宮收縮情況?；蛘邞?yīng)用前列腺素制劑等無效時采用改良的B-Lynch縫線術(shù)治療。將子宮托出腹腔，用兩手托住并擠壓子宮體，觀察出血情況，判斷B-Lynch縫線術(shù)成功的幾率:加壓后出血基本停止，成功的可能性大;決定行子宮縫扎。準(zhǔn)備兩根1號可吸收線，先從子宮切口右側(cè)上緣的宮腔內(nèi)進針，壁出針(進針部位距子宮側(cè)緣3 cm，切口上緣2 cm);由前壁切口上緣向?qū)m底方向垂直褥式縫合3～4針(針距1 cm，間距3～4 cm，深度達淺肌層，將縫線固定于子宮漿肌層);縫線由宮底垂直繞向后壁，縫線的位置距宮角3 cm;由后壁宮底向?qū)m頸方向垂直褥式縫合3～4針(方法同前壁縫法);與前壁進針相對應(yīng)部位的后壁進針，宮腔內(nèi)出針。取第2根縫線，對左側(cè)相應(yīng)部位進行同樣縫合。此時，子宮表面從前壁至后壁可見兩條固定于子宮漿肌層的可吸收線，位于子宮體的兩側(cè)。將兩根縫線在助手的雙手加壓下同時收緊，檢查無出血，分別拉緊打結(jié)(宮縮乏力者見子宮體兩側(cè)兩條較深的凹陷)。縫合關(guān)閉子宮切口，常規(guī)關(guān)腹［7，8］。

3.3 子宮切口出血

3.3.1 發(fā)病原因:①上次切口愈合不良，有息室，組織無彈性;②子宮下段橫切過小、過低;③胎頭過大、過低、深底，致使胎頭娩出困難而強行用力切口裂開傷及宮頸，亦有裂至子宮上部，甚至達圓韌帶;④瘢痕子宮再次手術(shù)子宮切口于瘢痕原切口太近切口彈性差，或切口處附著胎盤，或右旋偏斜的子宮未扶正，切口傷及左側(cè)子宮動脈等。

3.3.2 防治:切口高度，長度適當(dāng)(根據(jù)胎頭大小，高低，子宮原瘢痕情況而定)。盡量避開原子宮切口，呈半弧形，胎頭過大時益以兩端向上延長切口，以預(yù)防切口撕裂或避免倒T字切口。作切口前常規(guī)扶正右旋子宮。胎頭過低，深陷或嵌頓盆腔者，宜消毒外陰助手從陰道內(nèi)將胎頭上推至切口。切口處有曲張大血管應(yīng)先結(jié)扎切斷。一旦發(fā)生切口出血，應(yīng)迅速用卵圓鉗鉗夾切口緣，宮體給予縮宮素并及時縫合止血?？p合時注意勿損傷輸尿管，且切口兩角縫合時在其外側(cè)0.5 cm處開始。子宮下段切口撕裂至宮頸者需經(jīng)陰道與腹腔聯(lián)合處理［9－11］。

1 蔣學(xué)鳳，羅新.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠前置胎盤的風(fēng)險.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25:586-587.

2 王嚴.改良B-Lynch縫合術(shù)在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15:48.

3 黃仁瑛.改良子宮背帶式縫合15例的體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23:1463-1464.

4 王麗紅.產(chǎn)后出血的治療.山西醫(yī)藥雜志，2011，40:899-901.

5 梅紅.對瘢痕子宮妊娠的分娩方式探討.大眾健康，2012，10:358.

6 孫儀芬，陳靜歌.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)注意事項.中國實用醫(yī)藥，2010，5:227-228.

7 胡巧桃，陳錦萍.212例再次剖宮產(chǎn)分娩結(jié)局分析.中國醫(yī)師雜志，2005，7:1233.

8 劉梅麗.145例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血情況分析.河南外科學(xué)雜志，2012，18:65-67.

9 韋淑芬.瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51:132-134.

10 勞永霞，蔡朝霞.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血因素的臨床分析.臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20:989-990.

11 高麗欣，劉群.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15:2709-2711.

R 713.4

A

1002－7386(2014)09－1338－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.024

053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院

近年來，由于社會環(huán)境影響和患者自身原因，剖宮產(chǎn)率一直居高不下，而育齡期女性在生育前行子宮肌瘤剝除等手術(shù)，也相應(yīng)增加，隨著我國相應(yīng)計劃生育計劃的執(zhí)行，獨生子女再次生育將不斷增多，這就要求臨床醫(yī)務(wù)工作者對瘢痕子宮有清楚認識［1－3］。瘢痕子宮是患者因為子宮存在瘢痕，易造成不孕、宮外孕、子宮破裂、產(chǎn)后出血等情況。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量超過 500 ml，剖宮產(chǎn)時超過1 000 ml，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。出血量評估采用容積法和面積法。本研究針對在我院行瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)后出血原因進行分析，以期對臨床工作提供借鑒。

2013－12－10)