王欣 高石軍 董江濤 鄭曉佐

氟比洛芬酯聯合曲馬多用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果評價

王欣 高石軍 董江濤 鄭曉佐

目的研究氟比洛芬酯注射液聯合鹽酸曲馬多緩釋片的多模式鎮(zhèn)痛(multi-model analgesia)用于膝關節(jié)置換圍術期鎮(zhèn)痛的效果。方法擬行單側全膝關節(jié)置換術的骨關節(jié)炎患者50例，性別不限，年齡55～75歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，采用隨機數字表法，將患者隨機分成聯合組和自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)組，每組25例。聯合組聯合應用圍術期口服鹽酸曲馬多緩釋片及復合使用氟比洛芬的多模式鎮(zhèn)痛，PCIA組術后單獨應用PCIA。2組患者均在全麻下完成手術。聯合組術前3 d開始口服鹽酸曲馬多緩釋片(1次/d，100 mg/次)，手術當天不用，術后第2天開始繼續(xù)服用至術后第4天并分別于術前12 h及術后12、24、36、48、60、72 h時靜脈給予氟比洛芬酯注射液1 mg/kg，PCIA組只連接靜脈PCIA裝置，芬太尼15 μg/kg，以0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，每次自控輸注2 ml，無背景輸注，鎖定時間為5 min。術后4、12、24、36、48及72 h時記錄靜態(tài)時視覺模擬評分法(VAS)評分，并于術后48及72 h時記錄動態(tài)時VAS評分。記錄術后膝關節(jié)活動度(range of motion，ROM)達到90°的時間和不良反應發(fā)生情況;術后3、14d行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查，記錄下肢靜脈血栓形成的發(fā)生情況。結果聯合組患者術后4 h及12 h的VAS顯著低于PCIA組(P＜0.05);術后48 h及72 h運動狀態(tài)下，聯合組患者VAS均顯著低于PCIA組(P＜0.05)，術后膝關節(jié)活動度達到90°時間縮短，深靜脈血栓形成發(fā)生率降低(P＜0.05)，2組不良事件發(fā)生率和肌間靜脈血栓發(fā)生率間差異無統計學意義(P＞0.05)。結論關節(jié)置換圍術期口服鹽酸曲馬多緩釋片聯合靜脈給予氟比洛芬酯是一種安全有效、鎮(zhèn)痛效果良好的多模式鎮(zhèn)痛方法。

環(huán)加氧酶抑制藥;關節(jié)成形術，置換，膝;鎮(zhèn)痛;疼痛，手術后

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)后早期的功能鍛煉不但有利于患者膝關節(jié)功能的恢復，同時對于下肢靜脈血栓發(fā)生率的降低也是有重要意義的。據國外文獻報道，有30%的患者有中度疼痛，有60%的患者有重度疼痛［1］，由此可見術后疼痛已成為影響早期功能鍛煉的重要因素。目前患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)兩種方式在TKA術后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應用［2］。多模式復合鎮(zhèn)痛就是聯合作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協同，從而達到最大的效應/副作用比。氟比洛芬酯可通過減輕傷害性刺激導致的外周和中樞敏化，從而達到減輕術后疼痛的目的［3］。曲馬多是中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用于阿片受體及下行鎮(zhèn)痛系統的去甲腎上腺(NA)和5羥色胺(5-HT)系統，而下行鎮(zhèn)痛系統的激活對于傷害信息在后角的整合有直接效應［4］。目前氟比洛芬酯聯合曲馬多緩釋片用于TKA術后鎮(zhèn)痛的報道未見。因此，本研究擬評價靜脈運用靶向性非甾體抗炎藥(NASID)氟比洛芬酯聯合口服類阿片類藥物鹽酸曲馬多緩釋片用于TKA患者術后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。2012年9月至2013年9月擬行單側全膝關節(jié)置換術的骨關節(jié)炎患者50例，性別不限，年齡55～75歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。無胃潰瘍或十二指腸潰瘍的病史，無非甾體類抗炎藥禁忌證，凝血功能未見異常;無止痛藥和麻醉藥品成癮;術前1周內未接受鎮(zhèn)痛藥物。采用隨機數字表法，將患者隨機分為聯合組和PCIA組，每組25例。聯合組圍術期應用口服鹽酸曲馬多緩釋片及聯合使用氟比洛芬的多模式鎮(zhèn)痛，PCIA組術后單獨應用PCIA。2組患者術前一般情況差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料各指標的比較 n=25

1.2 鎮(zhèn)痛措施 聯合組患者術前3 d開始口服鹽酸曲馬多緩釋片(1次/d，100 mg/次)，手術當天不用，術后第2天開始繼續(xù)服用至術后第4天，并且分別于術前12 h 及術后12、24、36、48、60、72 h 時靜脈給予氟比洛芬酯注射液(批號:H20041508，泰德制藥股份有限公司)1 mg/kg，PCIA組患者術畢即開始使用自控鎮(zhèn)痛裝置(型號:WZ26523C24，福尼亞醫(yī)療設備有限公司)，芬太尼 15 μg/kg，以 0.9% 氯化鈉溶液稀釋到100 ml，每次自控輸注2 ml，鎖定時間5 min。

1.3 指標記錄 (1)分別記錄術后4、12、24、36、48及72 h時記錄靜態(tài)時視覺模擬評分法(VAS)評分，并于術后48及72 h時記錄動態(tài)時VAS評分;(2)術前采用X線測定膝關節(jié)活動度(ROM)的基礎值，記錄術后膝關節(jié)活動度達到90°的時間;(3)記錄患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜等鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況;(4)術后3、14 d行雙下肢靜脈超聲檢查，記錄下肢靜脈血栓形成的情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后疼痛程度比較 聯合組靜態(tài)時術后4 h及12 h患者疼痛的VAS評分降低(P ＜0.05);靜息狀態(tài)下24、36及48 h差異無統計學意義(P ＞0.05)。48 h及72 h運動狀態(tài)下，聯合組VAS評分顯著低于PCIA 組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組術后VAS評分比較n=25，mm，xˉ±s

2.2 2組ROM比較 聯合組和PCIA組患者基礎ROM值分別為(79±3)°和(78±3)°，術后患者通過相同的康復鍛煉方法，ROM達到90°的時間分別是(7±4)d和(8±4)d，與PCIA組患者比較來說，聯合組患者術后ROM達到90°的時間更短，差異有統計學意義(P ＜0.01)。

2.3 不良反應發(fā)生情況 2組在手術結束后各觀察時間點，聯合組患者和PCIA組患者的嘔吐、惡心發(fā)生率差異無統計學意義(P＞0.05);術后2組均無皮膚瘙癢主訴;PCIA組患者1例(4%)出現呼吸抑制，4例(16%)出現過度鎮(zhèn)靜，聯合組無1例發(fā)生呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜;與PCIA組患者比較，聯合組患者深部靜脈血栓發(fā)生率為8%(2/25)與PCIA組24%(6/25)比較明顯降低(P＜0.05)，但聯合組肌間靜脈血栓的發(fā)生率為20%(5/25)與PCIA組28%(7/25)比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

本研究結果顯示，復合模式鎮(zhèn)痛方案的效果優(yōu)于傳統靜脈鎮(zhèn)痛。阿片類鎮(zhèn)痛藥物對于術后靜息痛、劇烈的銳痛有較好的效果，但對于運動痛的效果較差［5］，而且還會產生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、嘔吐、惡心和皮膚瘙癢等不良反應。如何減少阿片類藥物的用量而又不影響鎮(zhèn)痛效果，一直是關節(jié)外科醫(yī)生所面臨的一道難題。當組織損傷和炎癥時，炎性細胞和神經末梢釋放一系列的炎性介質［包括前列腺素E2(PGE2)、神經生長因子(NGF)、5-HT、組胺、ATP、H+、緩激肽、脂質］形成Inflammatory Soup，IS引起傷害性感受器興奮和超敏感化，將傷害性的信號傳遞到中樞，介導中樞敏化產生，表現為痛異常性疼和痛覺過敏［6］。中樞敏化一旦發(fā)生，治療困難，相比于中樞敏化發(fā)生后治療，防止中樞敏化的發(fā)生更容易成功［7］。超前鎮(zhèn)痛模式就是基于此理念應運而生的。超前鎮(zhèn)痛是指為防止或減輕術后疼痛而提前干預，其根據就是阻止中樞敏化的發(fā)生。

氟比洛芬酯注射液是一種以脂質微球為藥物載體的非甾體靶向鎮(zhèn)痛藥物，靜脈給藥后可以靶向分布到手術切口及炎癥部位，氟比洛芬酯從脂質微球中釋放出來，水解生成氟比洛芬，通過抑制環(huán)氧化酶，進而減少前列腺素的合成［3］;曲馬多通過抑制神經元對5-HT和NA的攝取，使5-HT和NA在鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用［4］。二者聯合應用減輕了手術創(chuàng)傷所造成的組織水腫和炎性反應，有效的減少了疼痛覺，同時抑制外周神經敏化，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的效果，增強了藥物鎮(zhèn)痛的療效。與單純應用阿片類藥物相比，減少了阿片類藥物的不良反應，彌補了阿片類藥物對于運動痛的不足，減輕了患者的痛苦，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

ROM是評價膝關節(jié)功能的重要指標之一。本研究結果表明，與PCIA組比較，聯合組可顯著降低患者術后靜息及運動時的疼痛，術后患者ROM達到90°的時間減少，深部靜脈血栓的發(fā)生率降低，提示圍術期口服曲馬多聯合靜脈應用氟比洛芬酯，可有助于全膝關節(jié)表面置換術后患者的關節(jié)功能康復。

綜上所述，圍術期口服曲馬多聯合靜脈應用氟比洛芬酯注射液，可顯著緩解TKA患者術后靜息和運動時的疼痛，有助于術后患者關節(jié)功能的恢復，進而減少了深靜脈血栓的發(fā)生率。

1 Singelyn FJ，Deyaert M，Joris D，et al.Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine，continuous epidural analgesia，and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty.Anesthesia ＆ Analgesia，1998，87:88-92.

2 Baker MW，Tullos HS，Bryan WJ，et al.The use of epidural morphine in patients undergoing total knee arthroplasty.The Journal of Arthroplasty，1989，4:157-161.

3 段礪瑕，李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應用.中國新藥雜志，2004，13:851-852.

4 Lee CR，McTavish D，Sorkin EM.Tramadol.Drugs，1993，46:313-340.

5 葉文琴，于秀榮，谷貴山.股神經阻滯緩解全膝關節(jié)置換術后疼痛.國外醫(yī)學護理學分冊，2004，23:516-518.

6 Julius D，Basbaum AI.Molecular mechanisms of nociception.Nature，2001，413:203-210.

7 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現代麻醉學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.2564.

R 971.1

A

1002－7386(2014)09－1308－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.010

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科

高石軍，050051 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科;

E-mail:13313012819@163.com

2013－11－18)