吳素芳 彭素珍 鄭淑芳 黃鎮(zhèn)豐

廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院結核科，廣東汕頭 515073

結核性腦膜炎（tubercular meningitis，TBM）是指結核分枝桿菌感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，占結核感染性疾病的6%[1]，但近年來結核性腦膜炎發(fā)生率和病死率明顯增高。 早期診斷、鑒別診斷和及時治療在提高結核性腦膜炎治療效果和改善預后中具有重要的作用。文獻報道表明結核分枝桿菌感染患者腦脊液腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）異常增高[2]。 但關于腦脊液ADA 對結核性腦膜炎患者病情程度和疾病預后的預測價值研究甚少，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2012 年1 月～2014 年1 月 期 間住院 部 收 治 的135 例腦膜炎患者。 入選標準：所有患者均年齡大于18 歲，符合非結核分枝桿菌細菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎的診斷標準。 排除標準：①有腫瘤、 繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)手術的顱內(nèi)感染等疾病的患者；②有精神系統(tǒng)疾病病史的患者；③患者在入院之前接受過抗生素治療；④患有非感染性疾病能自發(fā)引起無菌性腦膜炎的患者。 根據(jù)患者腦脊液檢測情況分組：結核組50 例，腦脊液檢查結核分枝桿菌陽性，其他細菌、真菌、腫瘤細胞學檢查陰性，其中，男27 例，女23例，年齡22～73 歲，平均（48.65±10.65）歲；病毒組45例，近期病毒感染病史、腦脊液和血液檢查見病毒性抗體陽性或聚合酶鏈式反應檢測病毒DNA 陽性，腦脊液結核分枝桿菌陰性、腦脊液真菌陰性和腦脊液腫瘤細胞學陰性，其中，男28 例，女17 例，年齡21～74歲，平均（49.01±11.72）歲；細菌組40 例，腦脊液檢查細菌培養(yǎng)陽性，結核分枝桿菌陰性、腦脊液真菌陰性和腦脊液腫瘤細胞學陰性，其中，男21 例，女19 例，年齡22～75 歲，平均（49.33±11.82）歲。同期選取50 名健康體檢者作為對照組，其中，男28 例，女22 例，年齡23～75 歲，平均（49.41±11.85）歲。各組間年齡、性別分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P > 0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法

全部患者入院時、抗結核治療后3、6、9 周行腰椎穿刺術采集腦脊液，3000 r/min 離心操作15 min，取腦脊液上清液，采用酶顯色檢測法（Aeroset 生化儀，美國雅培）檢測腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液細菌培養(yǎng)、腦脊液涂片（真菌、病毒檢測）和腦脊液腫瘤細胞學檢查，根據(jù)檢測結果比較各組ADA 水平。

結核組患者根據(jù)全身性炎癥反應程度進行分組，分為未合并敗血癥組、合并輕度敗血癥組和合并重癥敗血癥組。 ①未合并敗血癥組：體溫、心率、呼吸和外周血白細胞計數(shù)正常；②合并輕度敗血癥組：體溫異常（36℃＜體溫＜38℃）、心率頻數(shù)＞100 次/min、呼吸頻數(shù)＞28 次/min 和外周血白細胞計數(shù)異常 （12×109/L＜WBC＜4×109/L）；③合并重癥敗血癥組：敗血癥合并低血壓、 低血流灌注和器官功能異常。 對各亞組患者ADA 水平進行比較研究。

1.3 治療方法

全部患者在抗結核治療的基礎上，根據(jù)腦脊液壓力采取降顱壓治療，腦脊液壓力＞19.6 kPa，采用120%甘露醇125 mL 降顱壓，必要時與速尿、醋氮酰胺類藥物聯(lián)用；對于顱壓持續(xù)不降者采用緩慢腦脊液抽取治療；對于合并腦室擴張采用腦室內(nèi)外分流術；對于合并結核性瘤癥、結核性腦膿腫者及時采取外科手術治療。

1.4 預后判斷

治療后患者臨床預后采用Glasgow 評分標準[3]，分為死亡、植物狀態(tài)、功能障礙、好轉(zhuǎn)和治愈，其中，死亡、植物狀態(tài)、功能障礙作為預后不良組，而好轉(zhuǎn)和治愈作為預后良好組。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組腦脊液腺苷脫氨酶水平比較

結核組腦脊液腺苷脫氨酶水平明顯高于病毒組、細菌組和對照組， 組間比較差異有統(tǒng)計學意義 （P <0.05），見表1。

表1 各組腦脊液腺苷脫氨酶水平比較（U/L，±s）

表1 各組腦脊液腺苷脫氨酶水平比較（U/L，±s）

注：與結核組比較，*P < 0.05；ADA：腺苷脫氨酶

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2.2 腺苷脫氨酶水平與結核性腦膜炎患者病情程度的關系

50 例結核性腦膜炎患者中，未合并敗血癥組20例，合并輕度敗血癥組23 例，合并重癥敗血癥組7 例，其中， 合并重癥敗血癥組ADA 水平明顯高于未合并敗血癥組和合并輕度敗血癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），見表2；隨著治療時間的不斷延長，ADA 水平不斷降低， 不同時間段比較差異有統(tǒng)計學意義 （P <0.05），見表3。

表2 不同病情程度患者腺苷脫氨酶水平比較（U/L，±s）

表2 不同病情程度患者腺苷脫氨酶水平比較（U/L，±s）

注：與未合并敗血癥組比較，*P < 0.05；與合并輕度敗血癥組比較，#P< 0.05；ADA：腺苷脫氨酶

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表3 不同時間段腺苷脫氨酶水平比較（U/L，±s）

表3 不同時間段腺苷脫氨酶水平比較（U/L，±s）

注：與入院時比較，*P < 0.05；與治療后3 周比較，#P < 0.05；與治療后6 周比較，※P < 0.05；ADA：腺苷脫氨酶

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2.3 腺苷脫氨酶水平與結核性腦膜炎患者疾病預后的關系

50 例結核性腦膜炎患者中，死亡5 例，植物狀態(tài)1 例，功能障礙2 例，治愈或好轉(zhuǎn)42 例。 預后不良組ADA 水平明顯高于預后良好組， 差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表4。

表4 不同預后程度患者腺苷脫氨酶水平比較（U/L，±s）

表4 不同預后程度患者腺苷脫氨酶水平比較（U/L，±s）

注：ADA：腺苷脫氨酶

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3 討論

結核性腦膜炎是嚴重的感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，臨床癥狀復雜，且其癥狀特異性較低，現(xiàn)缺乏有效的診斷方法和治療效果評估方法，CT、MRI 對早期結核性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷缺乏可靠性和特異性[5]。 腦脊液檢查是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性改變的重要反映，腦脊液細菌培養(yǎng)、細菌涂片檢查發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌是結核性腦膜炎的明確診斷依據(jù)，但培養(yǎng)時間較長，延誤了結核性腦膜炎的早期診斷和及時治療，嚴重影響患者的預后狀況[6-7]。 ADA 是參與嘌呤核苷酸物質(zhì)代謝的重要蛋白酶，在人體細胞增殖分化中具有重要的作用，其檢測結果對部分疾病診治的作用明顯[8]。有文獻報道，首次結核分枝桿菌導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的ADA 陽性 （ADA＞8 U/L） 檢出率高達100%，而CT 掃描疾病檢出率僅為45%，比較差異具有顯著性[9]。提示ADA 陽性檢出率在早期發(fā)現(xiàn)結核性腦膜炎中具有重要的作用。 但關于ADA 在結核性腦膜炎病情、預后狀況的預測價值研究較少。

本研究顯示：結核性腦膜炎腦脊液ADA 水平明顯高于病毒性腦膜炎、非結核分枝桿菌細菌性腦膜炎和健康體檢者，組間比較差異具有顯著性，但后三者ADA水平比較差異無顯著性，提示腦脊液ADA 在結核性腦膜炎的診斷中具有重要的作用，與文獻報道結果相一致[10]。 在不同病情方面的比較發(fā)現(xiàn)：合并重癥敗血癥的結核性腦膜炎患者ADA 水平明顯高于未合并敗血癥的結核性腦膜炎患者和合并輕度敗血癥的結核性腦膜炎患者；動態(tài)監(jiān)測入院期間腦脊液ADA 的變化還發(fā)現(xiàn)：治療后3、6、9 周ADA 水平顯著低于入院時，提示不同病情程度腦脊液ADA 水平差異顯著， 且隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，腦脊液ADA 水平明顯降低；在不同預后程度患者的研究中發(fā)現(xiàn)： 預后不良患者ADA 水平亦明顯高于預后良好患者。因此，病情越嚴重，預后越差的結核性腦膜炎患者腦脊液ADA 水平越高。

綜上所述， 腦脊液ADA 在結核性腦膜炎的診斷中具有重要的意義，在病情和疾病預后的預測具有可靠的價值。

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