佟翠艷 何 瑞 李春輝

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，遼寧沈陽 110016

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種心血管疾病 的最后階段長期預后差，病死率高，在許多大規(guī)模的臨床試驗結(jié)果的基礎上，多種藥物被證實使心衰藥物病死率降低，在循證醫(yī)學的基礎上不斷對心衰的治療不斷發(fā)展進步，美國心臟病協(xié)會（AHA）先后于2001、2005、2009、2013 年發(fā)表了心衰的診療指南[1-4]，歐洲心臟病協(xié)會（ESC）先后于2001、2005、2008、2012年發(fā)表了心衰的診斷及治療指南[5-8]，我國也先后于2002、2007 年制訂了《慢性收縮性心力衰竭治療建議》和《慢性心力衰竭診斷和治療指南》（以下簡稱“指南”）[9-10]，并于2013 年正在進行指南的修訂。對于心衰的治療與以前有了巨大的變化，臨床醫(yī)生在心衰的治療中也有了明確的規(guī)范，但是國內(nèi)外流行病學的資料顯示，在實際診療過程中，指南和臨床實踐之間仍有著差距[11]。 本研究通過對2008 年1 月～2012 年12 月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)科住院的老年心衰患者資料進行回顧性分析， 旨在了解老年慢性心衰的臨床特點，治療情況與指南的符合情況及存在的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2008 年1 月～2012 年12 月住院的年齡>65 歲的老年慢性心衰3909 例，所有患者均符合2007 年指南[10]制定的診斷標準：①左室增大，左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%； ②有基礎心臟病病史、癥狀及體征；③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。 心功能分級按NYHA 分級分別為心功能不全Ⅱ～Ⅳ級， 按心衰階段分則為臨床心衰階段（C 期）及難治性終末心衰階段（D 期）。

1.2 方法

以查閱病歷的方式， 回顧性收集3909 例老年慢性心衰患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病、入院時心功能分級、應用改善心功能的藥物，主要記錄我國心衰指南中涉及的口服藥物包括利尿劑、各種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB 制劑）、β 受體阻滯劑、 洋地黃類制劑、硝酸酯制劑、醛固酮受體拮抗劑；靜脈應用藥物包括靜脈應用利尿劑、硝普鈉注射液、凍干重組腦鈉肽注射液、硝酸酯制劑、洋地黃制劑、心肌營養(yǎng)藥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0 對數(shù)據(jù)進行分析， 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

2008 年1 月～2012 年12 月 在 我 院 住 院，年齡>65歲的老年慢性心衰患者共3909 例，男2120 例，平均年齡（73.2±6.8）歲；女1789 例，平均年齡（74.5±5.7）歲。 其中來源于心內(nèi)科、心外科、老年病科2378例，占60.8%，其余來源于腎內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科等。其中冠心病2408 例（61.6%），高血壓性心臟病355 例（9.1%），肺源性心臟病226 例（5.7%），風濕性心臟瓣膜病215 例（5.5%），慢性腎功能不全130 例（3.4%），老年退行性瓣膜病98 例（2.5%），先天性心臟病65 例 （1.7%）， 擴張型心肌病31 例（0.79%），肥厚性心肌病15 例（0.38%），其他592 例（15.1%）。入院時NYHA 分級情況：Ⅱ級1071 例（27.4%），Ⅲ級1673 例（42.8%），Ⅳ級1165 例（29.8%）；臨床心衰階段（C 期）3227 例(82.5%)，難治性終末心衰階段（D 期）682 例(17.5%)。

2.2 各種藥物使用情況

對各種藥物的使用情況按年份進行統(tǒng)計，口服藥物結(jié)果，詳見表1，口服藥物主要涉及以下藥物，利尿劑包括雙氫克尿噻及呋塞米；ACEI/AEB 制劑包括福辛普利、雷米普利、卡托普利、依那普利、貝那普利；β受體阻滯劑包括美托洛爾， 琥珀酸美托洛爾控釋片，比索洛爾，卡維地絡；洋地黃類制劑均為地高辛；硝酸酯制劑包括硝酸異山梨酯片， 單硝酸異山梨酯緩釋片；醛固酮受體拮抗劑均為螺內(nèi)酯。 從表1 中可見利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑使用逐漸上升， 醛固酮受體拮抗劑的使用于2010 年，2011 年有所下降，2012 年再次上升，利尿劑的使用率最高，洋地黃類制劑及硝酸酯類制劑的使用基本持平。

靜脈應用藥物，詳見表2。 靜脈應用藥物包括靜脈應用利尿劑（呋塞米注射液、托拉噻米注射液），硝普鈉注射液，凍干重組腦鈉肽注射液、硝酸酯制劑（硝酸甘油、硝酸異山梨酯注射液，單硝酸異山梨酯注射液），洋地黃制劑（西地蘭注射液），心肌營養(yǎng)藥（果糖注射液、磷酸肌酸鈉注射液、左卡尼汀注射液）。 由表2中可見Ⅱ級心功能不全無靜脈用藥， 心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者靜脈用藥中利尿劑逐年增加， 目前64.2%，硝酸酯制劑應用近幾年無明顯變化， 維持于50%左右，營養(yǎng)心肌藥物應用變化不大，維持于55%左右，硝普鈉應用逐年減少，2012 年僅3.6%，洋地黃也逐年有減少趨勢，但仍維持于6%左右，凍干重組腦鈉肽應用逐年有增加趨勢，近2 年維持于8%左右。

3 討論

慢性心衰是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，其發(fā)病率和病死率一直居高不下，嚴重影響人類的生活質(zhì)量。 本研究中發(fā)生慢性心衰的病因依次為冠心病、高血壓病、肺源性心臟病、風濕性心臟瓣膜病、老年退行性瓣膜病，仍以冠心病居于首位，其次是高血壓病，肺源性心臟病也占有著重要的地位，并且慢性腎功能不全所致心功能不全也占了3%左右， 這也與近年發(fā)現(xiàn)心腎綜合征逐漸增加相符合，肥厚性心肌病、擴張型心肌病及先天性心臟病在老年慢性心衰中也占有一定地位，我國慢性心力衰竭流行病學調(diào)查結(jié)果不完全一致。 從住院患者的調(diào)查結(jié)果來看，慢性心衰患者入院時大部分為心功能Ⅲ、Ⅳ級，說明無論是醫(yī)生還是患者對于心衰患者的認識仍然不夠，心衰患者常重視不夠，導致發(fā)現(xiàn)、治療過晚。

表1 各種口服藥物使用情況[n（%）]

表2 靜脈藥物的應用情況[n（%）]

近20 余年來， 慢性心衰的藥物治療策略隨著指南的變更已經(jīng)逐漸從已從短期血液動力學或藥理學措施轉(zhuǎn)為長期修復，不僅改善癥狀，更強調(diào)充分應用抑制交感神經(jīng)興奮及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)從而改善心臟重構(gòu)，改善預后。 可見對于慢性心衰的治療與指南逐漸符合，利尿劑的使用情況最好，使用率其次是醛固酮受體拮抗劑，ACEI/ARB、β 受體阻滯劑使用率近年逐漸增高，但仍偏低，低于2006 年曹雅旻等[11]的調(diào)查研究；醛固酮受體拮抗劑的應用在2010、2011 年下降，2012 年上升考慮與既往指南醛固酮受體拮抗劑應用于Ⅲ級及Ⅳ級心衰，2012 年變更為可應用于Ⅱ～Ⅳ級心衰，其不僅是作為利尿劑使用，也同樣有著神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 是繼ACEI/ARB 及β-受體阻滯劑受體阻滯劑外，第三個可以降低慢性慢性心衰病死率的藥物，適應證也較前擴大，不再僅用于嚴重心衰[8,12-14]。硝酸酯類應用率較高可能與患者基礎疾病以冠心病為主有關。洋地黃制劑應用仍維持于30%左右，說明作為一個改善癥狀的藥物，雖不能改善預后，卻仍有不可替代的作用，對于一些血壓偏低的老年患者需要應用。洋地黃類藥物及硝酸酯類藥物應用仍不可缺少。 分析本組病例與治療指南差距較大，由其是ACEI/ARB 類藥物及β-受體阻滯劑阻滯劑應用較差，總結(jié)起來主要有以下幾個原因：①本組病例均為老年患者，存在藥物應用的禁忌證較多，如未應用β-受體阻滯劑的原因部分為血壓偏低， 心率偏慢， 未使用ACEI/ARB 的原因有血壓偏低、腎功能障礙。 ②本組病例來源僅60.8%來源于心臟科?？?，其余均為非心臟專業(yè)科室，對于心功能不全的治療掌握不如?？漆t(yī)生。③即使對于?？漆t(yī)生對于慢性心衰的治療也不完全規(guī)范， 尤其是ACEI/ARB 及β-受體阻滯劑的應用仍未得到充分重視。

從靜脈用藥情況來看， 靜脈用藥均用于病情較重的患者， 心功能Ⅱ級患者病情穩(wěn)定， 均未靜脈用藥；心功能Ⅲ級患者已有一部分需要靜脈用藥，心功能Ⅳ級患者靜脈用藥明顯增加， 其中應用率最高為靜脈用利尿劑，硝酸酯類及營養(yǎng)心肌藥物，利尿劑應用較高符合慢性心功能不全治療原則， 硝酸酯制劑及硝普鈉是傳統(tǒng)的擴血管藥物， 尤其是硝酸酯類制劑在慢性心功能不全加重時可以減輕心臟前后負荷，對于心衰的改善具有重要作用，其應用在心衰的治療中始終占據(jù)著重要地位， 而硝普鈉由于其應用的復雜及安全性限制，近年應用逐漸減少；凍干重組腦鈉肽粉針作為近年新出現(xiàn)的治療心功能不全的藥物，其作用已得到公認[15-16]，但因其價格昂貴，目前應用雖有所上升，但仍應用極少；營養(yǎng)心肌藥物在心功能不全的治療中并未得到肯定，但是習慣上，仍經(jīng)常使用，使用率也沒有明顯變化；靜脈用西地蘭使用率逐年下降， 說明正性肌力藥物在心功能不全的治療中地位下降。

通過以上結(jié)果可見對于慢性心功能不全的治療與心力衰竭指南仍有一定差距。 可見藥物的應用情況， 尤其是ACEI/ARB 類藥物及β-受體阻滯劑的應用并不理想，醫(yī)師方面，心衰患者并非全都于心血管內(nèi)科住院，非專業(yè)的醫(yī)師可能缺乏專業(yè)知識，也有部分醫(yī)師缺乏工作經(jīng)驗、溝通技巧。患者方面，對病情不了解，醫(yī)師未告知藥物的治療作用、副作用、何時該增減藥物，以及服藥數(shù)量多，或者經(jīng)濟承受能力有限，從而導致依從性不夠。

慢性心衰的治療比較困難，總體來看，心衰的治療與指南逐漸吻合， 但是仍需進一步提高， 尤其是ACEI/ARB 及β-受體阻滯劑的應用還很不理想，非心血管專業(yè)的醫(yī)生藥物應用仍很不規(guī)范，需要加強對于專科醫(yī)師及相關科室醫(yī)師的培訓，對于相對較新的藥物——凍干重組腦鈉肽的應用還比較少，臨床經(jīng)驗還需要繼續(xù)積累； 對患者也需要加強心力衰竭教育，提高治療依從性，促進我國慢性心力衰竭的治療進一步規(guī)范化并切實提高臨床療效。

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