楊永明 史曉林 王克華 劉 磊 趙亞麗

河北省保定市第二醫(yī)院，河北保定 071051

跟腱斷裂發(fā)病率為（6～37）/10 萬(wàn)，居肌腱斷裂第3 位，其中75%與體育運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常發(fā)生在跟骨附麗點(diǎn)上方2～6 cm 處，是一種嚴(yán)重?fù)p傷。本研究對(duì)2005年8 月～2012 年7 月治療并完成隨訪1 年以上的急性跟腱完全斷裂患者進(jìn)行分析，患者使用小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)及Krackow 法，對(duì)兩種方法療效進(jìn)行對(duì)比分析。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005 年8 月～2012 年7 月保定市第二醫(yī)院急性跟腱完全斷裂患者39 例， 按照手術(shù)方式不同分為兩組：①小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)縫合組（小切口組）16 例患者，其中男14 例，女2 例，年齡（41.5±7.6）歲；致傷原因：跳繩2 例、羽毛球9 例、籃球3 例、高處跳下2 例。 ②常規(guī)切口Krackow 法縫合組（常規(guī)切口組）23 例患者，男20 例，女3 例，年齡（37.1±8.2）歲；致傷原因：足球1 例，跳繩1 例、羽毛球15 例、籃球2例、高處跳下4 例。 兩組年齡及性別一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均充分了解病情并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①斷裂位置距跟骨結(jié)節(jié)3～6 cm；②跟腱完全斷裂；③手術(shù)均在傷后7 d 內(nèi)完成；④患者能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后功能鍛煉。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①跟腱部分?jǐn)嗔?；②有跟腱處局部藥物注射史；③既往同?cè)跟腱斷裂史；④跟腱變性；⑤跟腱斷裂7 d 以上； ⑥斷裂位置距跟骨結(jié)節(jié)大于3 cm；⑦有其他手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者采用連續(xù)硬脊膜外麻醉或腰麻麻醉，俯臥位手術(shù)。

1.2.1 小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)縫合組 以斷裂處為中心行后正中偏內(nèi)側(cè)縱向1.5～2 cm 切口， 用鼠齒鉗夾持其中一側(cè)跟腱斷端并保持適當(dāng)張力，卵圓鉗沿跟腱兩側(cè)插入并夾持跟腱，硬膜外穿刺針經(jīng)皮穿過(guò)卵圓鉗頂端兩孔至對(duì)側(cè)穿出，經(jīng)硬膜外穿刺針引導(dǎo)縫合線貫穿跟腱，拔除硬膜外穿刺針，緩慢抽出卵圓鉗將縫線兩端由切口內(nèi)引出， 牽拉確定縫線縫合在跟腱內(nèi)。重復(fù)上述操作，遠(yuǎn)近端各3 個(gè)不同平面穿刺縫線，1 組強(qiáng)生Ethibond 2 號(hào)尼龍編織縫線，2 組為PDS-Ⅱ縫線。 屈曲膝、踝關(guān)節(jié)，牽引縫線對(duì)合跟腱斷端，3 組縫線分別對(duì)應(yīng)打結(jié)、固定，斷端2-0 可吸收線縫合2～3 針。 縫合腱周、皮下及皮膚。 踝關(guān)節(jié)跖屈30°短腿石膏托固定[1]。手術(shù)要點(diǎn)：①遠(yuǎn)側(cè)用止血鉗行腱周分離可解決卵圓鉗插入困難； ②張力參照對(duì)側(cè)并稍跖屈；③斷端要有效對(duì)合。

1.2.2 常規(guī)切口Krackow 法縫合組 以斷裂處為中心后正中偏內(nèi)側(cè)縱向切口， 長(zhǎng)8～10 cm，PDS-Ⅱ縫線在距離近斷端4～5 cm 處近端進(jìn)針采用Krackow 法縫合術(shù)連續(xù)縫合，由近端至遠(yuǎn)斷端再由另一側(cè)由遠(yuǎn)及近至入針點(diǎn)打結(jié)， 斷端以2-0 可吸收縫線縫合2～3 針，腱旁置頭皮針引流管1 根，縫合腱周組織、皮下及皮膚。 短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)在跖屈30°位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 拔除引流管開(kāi)始主動(dòng)足趾活動(dòng)，每日去石膏屈膝120°、主動(dòng)踝背屈至中立位2 次，每次3 min。術(shù)后2 周拆線，術(shù)后3 周拆石膏開(kāi)始膝伸直位踝主動(dòng)屈伸活動(dòng)并足跟蹬踏訓(xùn)練。術(shù)后4 周扶雙拐外八字行走并部分負(fù)重活動(dòng)（<20 kg）。 術(shù)后6 周后棄拐開(kāi)始行前足間斷抗阻力訓(xùn)練（20 kg），繼續(xù)外八字行走，術(shù)后8 周單足平衡訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常行走，4 個(gè)月后逐漸恢復(fù)非對(duì)抗性體育活動(dòng)。

1.4 病例隨訪

術(shù)后3、6、12 個(gè)月復(fù)查，1 年以上不定期隨診，通過(guò)預(yù)約門(mén)診復(fù)查記錄術(shù)后療效、并發(fā)癥情況，療效評(píng)定采用Arner-Lindholm 評(píng)分[2]，其中90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后跟腱愈合及踝關(guān)節(jié)功能、局部切口恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 隨訪評(píng)分按照Arner-Lindholm 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。 見(jiàn)表1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)癥情況

39 例均獲得隨訪1 年以上， 隨訪時(shí)間12～84 個(gè)月，平均38 個(gè)月。

小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)縫合組：再斷裂1例。術(shù)后30 d 意外滑倒摔傷， 仔細(xì)詢問(wèn)病史第1 次手術(shù)前雙側(cè)跟腱痛性結(jié)節(jié)，斷裂恰于結(jié)節(jié)部位，未斷一側(cè)MRI 證實(shí)“跟腱炎”。再次常規(guī)切開(kāi)修復(fù)見(jiàn)3 組減張縫線完好， 斷端分離1.5 cm。 行Krackow 縫合+腱瓣加強(qiáng)。 隨訪27 個(gè)月Arner-Lindholm 評(píng)分：優(yōu)。

表1 Arner Lindholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)切口Krackow 法縫合組：①1 例跟腱再斷裂，術(shù)后第4 周意外滑倒，行二次手術(shù)治療。 ②切口愈合不良4 例，予以局部換藥2 周，切口愈合，其中有2例遺留跟腱與皮膚粘連。 ③深靜脈血栓1 例，保守治療后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。以上病例隨訪26～63 個(gè)月Arner-Lindholm 評(píng)分：優(yōu)。

術(shù)后跟腱再斷裂、感染和深靜脈血栓發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而常規(guī)切口組切口愈合不良發(fā)生率高于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。 常規(guī)切口組總并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%（6/23），小切口組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%（1/16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.2 兩組Arner Lindholm 功能評(píng)分比較

術(shù)后3 個(gè)月小切口組Arner-Lindholm 功能評(píng)分優(yōu)良率[87.5%（14/16）] 高于常規(guī)切口組[47.8%（11/23）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后6 個(gè)月、1 年后兩組間評(píng)分優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P > 0.05）。說(shuō)明小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)用于治療跟腱斷裂早期恢復(fù)較快，但兩者在術(shù)后6 個(gè)月無(wú)差別。 見(jiàn)表3。

表3 兩組Arner Lindholm 功能評(píng)分比較（例）

3 討論

跟腱斷裂以運(yùn)動(dòng)損傷多見(jiàn)，修復(fù)方法眾多，而跟腱功能的恢復(fù)程度與手術(shù)切口大小及修復(fù)方法有很大的相關(guān)性。 Krackow 縫合術(shù)的多個(gè)鎖定環(huán)結(jié)加大了縫線與組織的接觸面積，將縫線的張力逐級(jí)傳遞至距斷面不同距離的組織中，使應(yīng)力分布更加均勻，減少了剪切力量的損害。既防止了應(yīng)力在某一區(qū)域過(guò)度集中，降低組織撕裂的危險(xiǎn)，又增大了固定效果，防止從組織中拉出造成縫合面分離[3]。 本研究采用連續(xù)縫合將線結(jié)遠(yuǎn)離斷端，從而減輕對(duì)肌腱愈合的干擾。 Deramo 等[4]認(rèn)為Krackow 法縫合是跟腱斷裂縫合的首選方法。但傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療手術(shù)切口較長(zhǎng)，因暴露廣泛，對(duì)跟鍵組織血運(yùn)破壞較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多[5]。例如傷口感染、 跟鍵再次斷裂、 壞死或延遲愈合、粘連、深部靜脈血栓形成等。

2006 年，Rippstein 等[6]利用跟腱微創(chuàng)吻合器（Ach illon）修復(fù)急性跟腱斷裂。 該技術(shù)修復(fù)急性跟腱斷裂具有術(shù)后功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[7-10]。 具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中可直視下操作；②創(chuàng)傷小，減少了對(duì)跟腱血供的破壞，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短；③縫線結(jié)不包埋于斷端內(nèi)，位于跟腱表面，利于跟腱斷裂恢復(fù)；④配合斷端間斷縫合對(duì)合固定牢固、緊密；⑤切口瘢痕小、感染率低；⑥跟腱再斷裂率低；⑦手術(shù)后可較早行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉并減少肌肉廢用性萎縮，有利于功能恢復(fù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也引進(jìn)應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)并取得了較好療效[11-14]，但其費(fèi)用昂貴[13]限制了推廣應(yīng)用。 作者利用卵圓鉗結(jié)合硬膜外穿刺導(dǎo)針替代專(zhuān)用吻合器進(jìn)行急性跟腱斷裂的修復(fù)，無(wú)需專(zhuān)用器械，也能達(dá)到有效縫合取得良好療效。

由于術(shù)后早期鍛煉縫線會(huì)對(duì)肌腱產(chǎn)生切割，進(jìn)針點(diǎn)要距離斷端2 cm 以上，張力以超過(guò)健側(cè)跖屈10°為宜，超過(guò)部分會(huì)因早期鍛煉縫線切割而丟失（小切口組1 例再斷裂二次手術(shù)證實(shí)）。 三束縫線技術(shù)結(jié)合2號(hào)可吸收縫線斷端縫合能獲得最好的力學(xué)效果[15]，因此斷端的加強(qiáng)縫合是必需的。術(shù)后意外滑倒摔傷是再斷裂的主要因素[16]，但原有跟腱病損斷端愈合不良導(dǎo)致縫合失效也是重要因素，既往存在跟腱炎，使用激素、喹諾酮類(lèi)藥物導(dǎo)致的斷裂，以及二次斷裂均不適用小切口技術(shù)[6-14]。

小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)和Krackow 縫合法，均適用于急性跟腱斷裂修復(fù)。 早期術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)較Krackow 縫合法恢復(fù)快，但術(shù)后6 個(gè)月后無(wú)明顯差別，隨著術(shù)后時(shí)間的增加，跟腱功能評(píng)分及患者滿意度會(huì)持續(xù)增加?？梢钥闯鲇靡陨蟽煞N方法治療急性閉合性跟腱斷裂均可達(dá)到良好的臨床治療效果，且卵圓鉗輔助穿針技術(shù)與跟腱吻合器治療急性跟腱斷裂的療效結(jié)果相似[13]，卵圓鉗輔助穿針技術(shù)無(wú)需專(zhuān)用器械，相對(duì)于吻合器（Achillon）無(wú)需額外高額費(fèi)用，更適合我國(guó)國(guó)情。 但手術(shù)治療不能一味追求小切口，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。本研究為回顧性研究，且研究樣本數(shù)較小，客觀上有一定的局限性，小切口技術(shù)是否優(yōu)于Krackow縫合法的長(zhǎng)期的臨床療效評(píng)估仍需更進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究以證實(shí)。

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