杜云飛

云南省第二人民醫(yī)院 肝膽外科，云南昆明650021

急性重癥胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是一種較為常見的臨床急腹癥，起病較為急驟，病情危重度高，常并發(fā)感染、休克、腹膜炎等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)20%～40%，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生存質(zhì)量[1]。外科手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥嚴(yán)重制約著穿刺引流的發(fā)展，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展且應(yīng)用于臨床，“損傷控制外科”理念提出并深入人心，近年來，臨床治療急性重癥胰腺炎多主張采用非手術(shù)治療，CT或B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流成為主要的輔助治療手段[2]，本研究筆者為進(jìn)一步探析其治療急性重癥胰腺炎的療效，回顧性分析我院52例患者的臨床資料，均取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組104例患者均為2008年6月—2013年6月期間因突發(fā)性上腹部疼痛且進(jìn)行性加重收治入院，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中84例伴惡心嘔吐、12例發(fā)熱，男性64例、女性40例，誘發(fā)因素主要包括：膽源性、高脂飲食、高脂血癥、酒精性、慢性胰腺炎急性發(fā)作、外傷性、妊娠性、醫(yī)源性、藥物性、特發(fā)性，104例患者中1種誘因82例、2種誘因16例、3種誘因6例，最主要的誘因?yàn)槟懺葱?6例（53.85%）；APACHEII評(píng)分[4-5]標(biāo)準(zhǔn)：＜7分、8～12分、13～20分、＞20分；BalthazarCT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)；其中CT顯示胰周液體積聚90例（86.54%）、胰腺假性囊腫12例 （11.54%）、胰周膿腫2例（1.92%）；合并癥情況：38例（36.54%）無并發(fā)癥、44例（42.31%）合并SIRS、30例（28.85%）合并急性肺損傷或者ARDS、8例（7.69%）合并急性腎損傷、6例（5.77%）合并心衰或者休克、8例（7.69%）合并急性肝損傷、2例（1.92%）合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），其他并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血、胰周膿腫、假性囊腫出血、消化道瘺，其中1種并發(fā)癥者66例（63.46%）、合并2種并發(fā)癥者28例（26.92%）、合并3種并發(fā)癥者6例（5.77%）、合并3種及以上者4例（3.85%），并發(fā)癥最多者出現(xiàn)了9種并發(fā)癥。將104例研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各52例,實(shí)驗(yàn)組男性34例、女性18例、平均年齡（39.85±6.58）歲，APACHEII評(píng)分（16.58±6.73）分，BalthazarCT評(píng)分A級(jí)5例、B級(jí)6例、C級(jí)18例、D級(jí)23例；對(duì)照組男性30例、女性22例，APACHEII評(píng)分16.82±5.65分，BalthazarCT評(píng)分A級(jí)5例、B級(jí)7例、C級(jí)18例、D級(jí)22例；兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、APACHEII評(píng)分、BalthazarCT評(píng)分、并發(fā)癥等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。分析比較兩組的臨床效果。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用持續(xù)吸氧、禁食、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科綜合治療。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加以CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流進(jìn)行治療，術(shù)前4～6h禁食，先仰臥位性腹部CT薄層掃描，確定需要引流區(qū)域的位置，使用Angiotech 12F穿刺引流套件（PBN MEDICALS DANMARK）,確定位置后常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部麻醉，先使用穿刺針按照選擇合適路徑刺入，并在CT下觀察針尖的位置，當(dāng)針尖位于靶位時(shí)將針芯抽出，先使用5ml注射器抽吸是否有液體抽出，確定通暢后引入導(dǎo)絲，CT掃描下確定導(dǎo)絲在引流區(qū)盤曲，遂拔出針鞘，在沿導(dǎo)絲引入12F的引流管，并在CT下確定引流管的位置確定其正常盤曲，最后接上引流袋并使用絲線將引流管固定在皮膚上。治療后對(duì)比分析兩組患者APACHEII評(píng)分、BalthazarCT評(píng)分情況，并觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者臨床癥狀完全消失，體格以及實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)均恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查胰腺恢復(fù)良好；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，大部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均以恢復(fù)正常，部分合并癥未完全治愈；無效：患者病情未見好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)一步惡化；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果分析對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組52例患者共行腹腔穿刺引流24次，手術(shù)時(shí)間為20～45min，平均手術(shù)時(shí)間為（35.65±3.86）min；胰尾區(qū)域引流52例、胰頭周圍區(qū)域引流15例；引流量約為500～2000mL，平均引流量為（915.68±74.65）mL； 引流時(shí)間為20～45d， 平均引流時(shí)間為（31.58±6.26）d。52例患者在腹腔穿刺引流同時(shí)給予禁食、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科綜合治療。52例患者均接受營(yíng)養(yǎng)支持，其中靜脈營(yíng)養(yǎng)支持9例（17.31%），平均營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為（13.98±4.58）d；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者24例（46.15%），平均時(shí)間為（15.46±5.68）d；靜脈營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者19例（36.54%），平均時(shí)間為（14.26±5.28）d。

實(shí)驗(yàn)組52例患者中痊愈28例（53.85%），好轉(zhuǎn)24例（46.15%），無效0例（0.00%），無死亡，總有效率為100%。對(duì)照組52例患者中痊愈20例（38.46%），好轉(zhuǎn)18例（34.61%），無效11例（21.15%），死亡3例（1.92%），總有效率為73.07%。綜上所述，實(shí)驗(yàn)組的臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分分析

實(shí)驗(yàn)組患者APACHEII評(píng)分（13.56±3.58）分明顯高于對(duì)照組（9.28±2.64）分（t=6.9385,P=0.0000）。 實(shí)驗(yàn)組BalthazarCT評(píng)分A、B、C級(jí)所占比例61.54%（32/52）明顯高于對(duì)照組17.31%（9/52）（χ2=21.2993,P=0.0000）,見表2。

表2 兩組患者BalthazarCT評(píng)分對(duì)比分析[n(%)]

3 討論

急性重癥胰腺炎由于各種因素所致胰腺細(xì)胞的自身溶解和消化，組織壞死之后釋放多種生物活性物質(zhì)和酶，同時(shí)激活中心粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，釋放各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，腹膜吸收大量毒素后產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征，病情進(jìn)展急驟且兇險(xiǎn)，如果未得到及時(shí)有效地控制，會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、中毒性休克、腎功能不全等并發(fā)癥所致多器官功能衰竭，死亡率高[6]。

臨床以往常采用外科手術(shù)治療，雖能降低胰腺包膜和腹腔內(nèi)壓力，清除腹腔內(nèi)的毒性物質(zhì)，但不能徹底有效地取出胰腺以及周圍的壞死組織，另外，開腹手術(shù)還會(huì)進(jìn)一步損傷腹腔內(nèi)的組織，加重內(nèi)臟水腫；大量的液體復(fù)蘇可極大程度加劇腹腔內(nèi)壓，手術(shù)野處組織長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中也會(huì)增加腹腔感染的危險(xiǎn)性，術(shù)中、術(shù)后的大出血也極大程度增加了治療的難度。隨著對(duì)急性重癥胰腺炎的深入認(rèn)識(shí)，積極有效地非手術(shù)治療已經(jīng)成為廣大臨床醫(yī)師的共識(shí)，其目的在于通過維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和維持重要器官功能，進(jìn)而有效控制感染。腹腔引流在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，能準(zhǔn)確定位，能有效地持續(xù)灌洗引流，清除胰腺壞死的物質(zhì)、炎癥介質(zhì)、各種生物活性物質(zhì)和酶，減輕胰腺以及全身性炎癥反應(yīng)；將血肌酐尿素氮等毒性物質(zhì)排出體外，讓機(jī)體內(nèi)環(huán)境代謝趨于平衡，有利于患者腸道功能恢復(fù)，降低胃腸道瘺的發(fā)生，同時(shí)可稀釋胰腺周圍的細(xì)菌以及腹腔滲液中的病原菌和毒素，減輕腹腔感染的幾率，預(yù)防局部膿腫和全身感染[7]。CT或B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流能早期緩解患者的臨床癥狀，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，本次研究?jī)H對(duì)比兩組患者APACHEII評(píng)分、BalthazarCT評(píng)分情況，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組APACHEII評(píng)分（13.56±3.58）分明顯高于對(duì)照組（9.28±2.64）分（t=6.9385,P=0.0000）；并且實(shí)驗(yàn)組BalthazarCT評(píng)分A、B、C級(jí)所占比例61.54%（32/52）明顯高于對(duì)照組17.31%（9/52）（χ2=21.2993,P=0.0000）。

綜上所述，一般臨床醫(yī)師治療急性重癥胰腺炎通常會(huì)采用外科手術(shù)的治療方式，但是其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率和術(shù)后并發(fā)癥極高。因此，采用B超或CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流治療急性重癥胰腺炎定位準(zhǔn)確且耐受性好，療效顯著，風(fēng)險(xiǎn)小，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥切無死亡病例，具有較強(qiáng)的臨床輔助治療方式，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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