唐國(guó)紅

吉林省靖宇縣中醫(yī)院，吉林靖宇 135200

下消化道出血多是指回腸、空腸、結(jié)腸及直腸部位引起的出血，主要表現(xiàn)為黑便、糞便潛血等，出血量較大患者則可出現(xiàn)鮮血樣排便，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象[1]。上消化道出血可由多種因素引起，及時(shí)診斷及治療對(duì)于手術(shù)成功進(jìn)行有著重要的臨床意義。然而由于下消化道出血較長(zhǎng)且出血原因較多，因此盲目剖腹探查難度較大，近年來(lái)胃鏡、結(jié)腸鏡等介入?yún)f(xié)助診斷及治療在臨床廣泛使用，筆者對(duì)我院收治的45例出現(xiàn)急性下消化道出血進(jìn)行研究分析，具體研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2011年10月—2013年10月行手術(shù)治療中45例出現(xiàn)急性下消化道出血患者，男23例，女22例，年齡32～69歲，平均年齡（47.25±3.21）歲，臨床表現(xiàn)：反復(fù)多次排暗紅色血便，每次50～500g，16例患者出現(xiàn)四肢冰涼、心悸、面色蒼白、頭暈等臨床癥狀，血壓均可維持在正常范圍。

1.2 方法

患者入院后立即對(duì)其病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，保證充分的臥床護(hù)理，常規(guī)留置導(dǎo)尿管胃管，立即輸液輸血，擴(kuò)充血容量，同時(shí)給予患者止血、抗炎等治療，對(duì)于出現(xiàn)失血性休克患者進(jìn)行積極糾正，同時(shí)對(duì)患者血便重量、次數(shù)進(jìn)行觀察?；颊呔?jīng)保守治療未痊愈，需經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)前采用B超及CT對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，排除肝硬化、腫瘤出血、食管胃底部靜脈出血及上消化道出血患者。采用日本富士能EG-450WR5及EG-450WM5電子腸鏡，常規(guī)清洗后至少在戊二醛中浸泡30 min以上，進(jìn)行徹底消毒。術(shù)前對(duì)患者失血性休克進(jìn)行糾正，維持血壓在正常值，備血。采用胃鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡對(duì)患者下消化道進(jìn)行探查，開(kāi)腹后，采用肉眼對(duì)下消化道腸管進(jìn)行初步探查，對(duì)于小腸管內(nèi)出現(xiàn)瘀斑及積血者，在小腸積血段遠(yuǎn)端或近端50 cm左右做切口，長(zhǎng)度以1 cm為宜，若肉眼檢查未發(fā)現(xiàn)瘀斑及積血，則先采用結(jié)腸鏡經(jīng)肛門進(jìn)行直結(jié)腸檢查，確定是否出現(xiàn)出血病灶；若結(jié)腸鏡下，無(wú)出血病灶，則對(duì)小腸進(jìn)行再次探查。

1.3 療效判定

優(yōu)：術(shù)后患者脈搏、呼吸等基本生命體征恢復(fù)正常，成功止血，紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肝功能等基本恢復(fù)正常，未出現(xiàn)休克；良：術(shù)后患者基本生命體征基本恢復(fù)正常，成功止血，血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、肝功能等基本恢復(fù)正常，休克等基本消失；中：臨床癥狀、體征等有所減輕，血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、肝功能等有所改善但不明顯；差：臨床癥狀及體征無(wú)改善，甚至加重，患者紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、肝功能等無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重，患者再次出現(xiàn)休克[2]。治療總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

45例患者術(shù)中均采用胃鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡探查及治療，其中32例患者出血部位明確為下消化道，11例患者出血部位明確為十二指腸降部出血，2例患者出血部位及原因不能明確，患者均在手術(shù)中接受治療，治療總有效率為32（71.1%），具體見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)中治療情況

3 討論

下消化道是指屈氏韌帶以下的小腸和直結(jié)腸疾患引起的腸道出血，小腸憩室、腫瘤、息肉、內(nèi)痔、炎性腸病等均可導(dǎo)致下消化道出血的發(fā)生[3]，而根據(jù)出血速度、出血量及血液在腸腔內(nèi)停滯時(shí)間的不同，患者臨床表現(xiàn)亦不相同，多數(shù)患者出血速度較為緩慢，部分患者可自行停止，然而部分出血嚴(yán)重患者，反復(fù)出血，嚴(yán)重影響患者治療效果，因此盡快明確診斷及治療有著重要的作用。然而出血原因較多，下消化道較長(zhǎng)，因此術(shù)中出現(xiàn)急性出血時(shí)，檢查難度較大，而盲目性的開(kāi)腹檢查存在較高的失敗率[4]，因此探討更為有效的診斷及治療方法有著重要的臨床意義。選擇性血管造影能夠?qū)Σ≡钤蚣安课贿M(jìn)行有效反應(yīng)，然而作為損傷性檢查，極易導(dǎo)致造影劑外溢現(xiàn)象，同時(shí)在急性下消化道出血中進(jìn)行難度較大。隨著臨床診斷及治療研究的不斷深入，胃鏡及結(jié)腸鏡治療研究逐漸增加，效果確切。

胃鏡作為纖維細(xì)長(zhǎng)軟管，在對(duì)小腸探查時(shí)僅需做1cm切口，對(duì)機(jī)體損傷較小，而胃鏡長(zhǎng)度較長(zhǎng)，可滿足全小腸的探查，同時(shí)胃鏡能夠全方位詳細(xì)的對(duì)可疑部位進(jìn)行檢查，精準(zhǔn)定位，為臨床診斷及治療提供有效的依據(jù)。在胃鏡檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員亦可引導(dǎo)患者進(jìn)行上消化道檢查。結(jié)腸鏡在患者麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，可協(xié)助醫(yī)生完成內(nèi)徑檢查，結(jié)腸鏡不對(duì)小腸進(jìn)行探查，有效減少了腹腔受污染幾率[5]。兩種檢測(cè)方式共同使用，有效縮短了檢查時(shí)間，減少腹腔受污染的幾率。為減少診斷時(shí)對(duì)患者造成的損傷，醫(yī)護(hù)人員要注意以下幾點(diǎn)：入鏡及出鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，避免對(duì)腸管粘膜造成損傷，或者造成假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)；胃鏡進(jìn)入小腸后，在對(duì)切口進(jìn)行縫合時(shí)，可適當(dāng)收緊，避免漏氣現(xiàn)象的出現(xiàn)，保證腸管足夠充盈，從而滿足探查需求；手術(shù)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免小腸切口周圍術(shù)野受到污染；對(duì)小腸開(kāi)口止血要徹底，避免切口處血液流進(jìn)腸腔，對(duì)診斷結(jié)果造成誤導(dǎo)；反復(fù)觀察腸壁，若出現(xiàn)血凝塊，則反復(fù)沖洗，觀察是否為出血灶；在發(fā)現(xiàn)出血灶時(shí)，不能終止檢查，需要繼續(xù)全面檢查全結(jié)腸及全小腸，保證所有病灶均能夠被有效察覺(jué)。本次研究中，患者病灶及出血原因不明確基礎(chǔ)上采用保守治療效果較差，在胃鏡及結(jié)腸鏡聯(lián)合診斷治療中，32例患者在術(shù)中治療后痊愈，其余13例患者治療后仍有少量出血現(xiàn)象，經(jīng)保守治療后患者痊愈出院，由此可知，術(shù)中胃鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡在急性下消化道出血效果顯著，可在臨床推廣使用。

[1]江志遠(yuǎn)，談瑞芳，陳華鋒，等.術(shù)中胃鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡在急性下消化道出血治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：453-455.

[2]莊巖，楊尹默，王維民，等．急性小腸出血的術(shù)中精確定位及對(duì)外科治療的意義[J].中華普通外科雜志 2008，23（4）：255-258．

[3]國(guó)華.術(shù)中胃鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療急性下消化道出血的療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2012,4（1）：125-126.

[4]蔡秀軍，周振旭，陳繼達(dá)，等．單中心腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因分析[J]．肝膽胰外科雜志，2006，18(1)：40．

[5]Christian A.Mayorga，Don C.Rockey.Clinical Utility of a Standardized Electronic Order Set for the Management of Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Patients With Known or Suspected Cirrhosis[J].Gastroenterology ，2012,142（55）：928.